单纯疱疹病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis，HSK）

单纯疱疹病毒性角膜炎是指由单纯疱疹病毒感染引起的角膜感染。是一种严重的世界性致盲眼病，其发病率和致盲率均占角膜病首位。为病毒性角膜炎中最常见的一种类型。一般为单侧，少数可双侧同时或先后发病。治疗较为困难，有复发倾向。依其病变形态的不同，又分别命名为树枝状角膜炎、地图状角膜炎、圆盘状角膜炎。

（一）病因

本病主要是由单纯疱疹病毒Ⅰ型感染所致，偶尔Ⅱ型也可以致病。人的原发性单纯疱疹病毒Ⅰ型感染常发生于幼儿，其病毒在三叉神经节内长期潜伏，近年来的研究表明，角膜也可作为病毒的潜伏源地，一旦机体抵抗力下降，如发热、感冒、月经、角膜外伤，全身或局部使用皮质类固醇、免疫抑制药后，便可发病。免疫因素尤其是细胞免疫在疾病发生和发展过程中起重要作用。

（二）临床表现与诊断

1．症状

（1）原发感染多见于6个月至5岁的患儿，主要表现为全身发热和耳前淋巴结肿痛，唇部和皮肤单疱感染，眼部可表现为眼睑皮肤疱疹、急性滤泡性结膜炎、膜性结膜炎、点状或树枝状角膜炎等。

（2）复发感染包括树枝状和地图状角膜炎、角膜基质炎等。

①树枝状角膜炎（dendritic keratitis）发病急、常有畏光、流泪、疼痛、异物感等刺激症状。初起时角膜表面发生细小颗粒状小泡，呈点状、线状或星状排列。小泡破溃后即相互融合成线条状溃疡，溃疡连接融合成沟状，并向两端发展，伸出分支，分支又可分出小支，形成树枝状角膜炎。末端呈结节状小泡。用荧光素染色后呈典型的树枝状形态。病损区角膜知觉减退，但其周围的敏感性正常或相对增加，故自觉怕光流泪。病程持续一至数周，进行修复，遗留云翳。若病情不能控制，则病变向周围或深层扩展，形成地图状角膜炎或盘状角膜炎。

②地图状角膜炎（geographic keratitis）树枝状角膜炎病变向基质层侵犯，溃疡面积扩展，边缘不整齐，呈灰白色地图状，故名地图状角膜炎。溃疡底部之基底混浊，后弹力层皱褶多。自觉症状与树枝状角膜炎相似。常并发虹膜睫状体炎。治愈后多数遗留有较厚的瘢痕。

③盘状角膜炎（disciform keratitis）多由浅层角膜炎向深层发展而来，也有一开始即表现为深层混浊者。角膜表面粗糙，颗粒状水肿，或光滑完整；而基质层浸润，水肿增厚呈灰白色毛玻璃状。多位于角膜中央部，呈境界清楚的盘状混浊。故名盘状角膜炎。角膜知觉消失，视力明显减退，刺激症状轻微。病程长，愈后混浊大部分可吸收，仅遗留较薄的瘢痕。

2．并发症和后遗症　病情严重者可侵犯整个角膜基质层，出现弥漫性浸润混浊，后弹力层及内皮层肿胀皱褶，常并发虹膜睫状体炎，合并感染时甚至出现前房积脓。可继发青光眼。角膜深层有新生血管伸入。愈后形成致密的白斑，严重影响视力。反复发作者可引起坏死性角膜基质炎，并进一步引起角膜穿孔。

3．检查

（1）病灶刮片或组织切片中，用普通染色法找到多核细胞及嗜酸性核内包涵体。

（2）将角膜组织或刮片做荧光抗体染色，常检出病毒抗原。

（3）病毒培养为最准确的方法，对原发感染和上皮型病变阳性率较高，对复发性的基质型则常无价值。

4．诊断

（1）诊断要点：①眼部出现异物感，畏光流泪，视物模糊。近期可有发热、感冒、月经、角膜外伤等。②角膜出现典型的树枝状或其他形状（如点状、星状、地图状、盘状等）损害。③角膜知觉减退。④可并发虹膜炎，有混合感染，可引起前房积脓。⑤反复发作者可引起角膜穿孔。

（2）鉴别诊断：匍行性角膜溃疡早期与单纯疱疹性角膜炎鉴别见表18－1。

（三）治疗

对于树枝状和地图状角膜炎的治疗原则是采用有效的抗病毒药物，减少病毒感染所致的溶细胞病变，减少病毒感染的免疫反应所造成的角膜损害，防止病毒扩展到基质深层。角膜基质炎可在抗病毒药物的治疗同时局部用糖皮质激素，减少病毒抗原的免疫反应造成的角膜炎症性破坏。已穿孔或后遗角膜白斑者，可行穿透性角膜移植。

1．药物治疗

（1）频繁滴用抗病毒滴眼液。常用的有0．1%碘苷（疱疹净）、1%阿昔洛韦、1%三氟胸腺嘧啶或0．05%安西他滨（环胞苷）眼药水。后3种对基质病变效果较好。在急性期每1～2h点眼1次。晚上涂用0．5%碘苷或3%阿昔洛韦眼膏。近年来有报道认为阿昔洛韦合并高浓度干扰素有较佳疗效。并可酌情选用抗生素眼药，以防继发细菌性感染。若病变局限于基质内，或溃疡业已愈合，可在滴用足量抗病毒滴眼液的同时加用激素滴眼或结膜下注射，但应在医生的严密观察下使用，且及时减少浓度和频率。

（2）可口服抗病毒药物，如阿昔洛韦，每日5次，每次200mg，连服1～2周。

（3）病变顽固不愈者，可配合结膜下注射胎盘球蛋白0．8ml/次，或自血1ml/次，每周1次。免疫增强治疗对控制病情和防止HSK的复发有十分重要的作用。

（4）在溃疡阶段，可用20%硫酸锌或5%碘酒烧灼溃疡面，以促使溃疡愈合。

（5）病变范围较广而深者，尤其有虹膜睫状体炎时，应充分散瞳。

2．手术　穿孔病例或后遗角膜白斑者，可行角膜移植术。

（四）预防

1．增强体质，避免感冒发热及过度疲劳，是预防本病的重要措施。

2．在星点状及树枝状角膜炎阶段采取得力措施治疗，以预防病变向深层发展。禁用皮质类固醇。

带状疱疹性角膜炎（herpes zoster keratitis）

带状疱疹性角膜炎是眼部疱带状疹的主要表现之一，由带状疱疹病毒侵犯三叉神经眼支所致。一般先有眼睑带状疱疹，然后引起角膜、葡萄膜、视神经等炎性病变。如角膜出现溃疡，可造成角膜瘢痕而严重影响视力。

（一）病因

本病为水痘－带状疱疹病毒引起。该病毒潜伏于三叉神经节中，当机体细胞免疫功能下降或外界刺激诱导下，病毒即被激活繁殖而发病。带状疱疹一次感染可获得较稳定的免疫力，但对复发无明显抑制作用。

（二）临床表现与诊断

1．症状　本病多见于40岁以上的成年人。先有眼睑带状疱疹，疱疹出现前常有神经痛，皮肤潮红及烧灼感，可在病程中，亦可在眼睑带状疱疹基本好转后，出现眼部异物感，畏光流泪，视力障碍。

2．体征　沿着三叉神经第一支分布区域的皮肤上，出现串珠状疱疹，疱疹占额部皮肤，上睑皮肤和鼻部皮肤的一部分，一般不超过中线。疱疹初起为浆液性，后为脓性，最终干枯萎缩，常留有色素和瘢痕。结膜充血或混合性充血，角膜知觉减退，角膜上皮出现点状浸润，或角膜上皮下基质出现散在的圆形混浊；亦可出现成群的疱疹，疱疹溃破后形成浅层溃疡，有时也可成树枝状，与单纯疱疹病毒引起者基本相似，但本病形态较小，分支末端无球形膨大，位于角膜缘，常需用荧光素着色后始见树枝状。严重时病变向深层发展，引起角膜基质炎或盘状角膜炎。

3．并发症和后遗症　病变严重常并发虹膜睫状体炎、继发青光眼或眼肌不全麻痹。

4．诊断

（1）常有发热史，还有眼睑带状疱疹。

（2）眼部异物感，畏光、流泪，视力障碍，角膜知觉减退。

（3）角膜出现点状、树枝状及角膜基质层炎或（和）盘状角膜炎，可并发虹膜睫状体炎、继发青光眼或眼肌不全麻痹。

（4）必要时取疱疹内液体分离病毒或涂片查核内嗜伊红包涵体及检测血清抗体，以明确诊断。

（三）治疗

本病缺乏敏感的抗病毒药物，综合的治疗是主要的。最常见的模式为中药内服，西药抗病毒药局部点眼治疗角膜炎，从而收到疗效高，病程短、复发率低的结果。

1．药物治疗

（1）抗病毒药物，如0．1%碘苷、0．5%利巴韦林、0．1%阿昔洛韦，选用其中1～2种滴眼或涂眼部。目前多选用0．1%阿昔洛韦眼药水滴眼。病情严重者可静脉点滴阿昔洛韦。可用抗生素防止继发感染。

（2）角膜基质炎合并葡萄膜炎，可酌情局部低剂量皮质类固醇滴眼，以及散瞳、热敷、口服吲哚美辛等。

（3）可全身应用细胞免疫增强剂如左旋米唑、转移因子等。

（4）维生素B1100mg和维生素B12250μg，肌内注射，每日1次。并配合全身支持疗法及对症治疗。

2．手术　穿孔病例或后遗角膜白斑者，可行穿透性角膜移植术。

（四）预防

1．加强体育锻炼，增强体质，避免带状疱疹感染是预防本病的重要措施之一。

2．皮肤出现疱疹，要保持局部清洁，防止继发感染。注意勿让皮肤疱疹内液体流入眼内。