细菌性角膜炎是由细菌感染引起的化脓性角膜炎症。本病起病急、病情多较危重、变化多，如得不到有效的治疗，可发生一系列的并发症，如角膜溃疡穿孔，甚至眼内感染、眼球萎缩。即使药物能控制也残留广泛的角膜瘢痕、角膜新生血管或角膜葡萄肿等后遗症，严重影响视力甚至失明。

细菌性角膜炎，主要指匍行性角膜溃疡和绿脓杆菌性角膜溃疡。

（一）病因

细菌性角膜炎的致病菌多种多样，其中以微球菌科（主要是葡萄球菌属和微球菌属）、链球菌属、假单胞菌属及肠杆菌科为主，约87%的细菌性角膜炎是由上述四类细菌所致。感染多见于角膜异物伤后，如树枝、稻草、麦芒等擦伤或角膜异物剔除术后。与全身状况有很大的关系，营养不良、年老体弱、糖尿病、长期应用免疫抑制药等易发病。某些局部因素如干眼状态、泪道阻塞、倒睫、接触镜等亦为造成感染的重要因素。以上局部及全身因素可破坏角膜上皮的完整性，使机体抵抗致病菌能力下降，使一些存在于结膜囊的条件致病菌也可造成角膜感染，是细菌性角膜炎的诱因。

（二）临床表现与诊断

1．症状　发病急，常在角膜外伤后24～48h发病，自觉症状明显，眼及眉弓部疼痛、眼睑痉挛、畏光、流泪、异物感、视力下降，伴有较多脓性分泌物。偶尔出现全身症状如头痛、畏寒、发热等。

2．体征　眼睑红肿痉挛，球结膜水肿、睫状或混合性充血，病变早期角膜上出现一个边界清楚的上皮溃疡，溃疡下有致密的灰黄色浸润灶，病灶边界模糊，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大，坏死组织脱落，形成溃疡。

不同的病原菌通过细菌的外毒素、内毒素、黏附力、侵袭力在角膜上可引起不同的表现。而患者的全身情况、角膜状况、眼部使用糖皮质激素治疗病史及免疫功能状况等也可影响临床表现。革兰阳性球菌感染者常表现为圆或椭圆形局灶性脓肿病灶，伴有边界明显的灰白色基质浸润和小范围的周边上皮水肿。如肺炎球菌角膜炎的临床表现为椭圆形、带匍行性边缘的中央基质溃疡，且溃疡较深，其后弹力膜有放射性皱褶，常伴有前房积脓。溃疡周围常有中度水肿，其周围角膜一般比较透明。早期溃疡的特点为病变向某一方向（多为向中央区方向）发展时，前缘呈潜行性，而对应边缘渐有愈合趋势，病变向深部发展，也可导致角膜穿孔。革兰阴性细菌所致的角膜炎典型地表现为快速发展的角膜液化性坏死。如绿脓杆菌所致的角膜溃疡，多发生于角膜异物剔除术后或戴接触镜引起感染。伤后数小时或1～2d内发病。此病的特点是症状严重、发展迅速。患者有剧烈的眼痛、畏光流泪、眼睑红肿、球结膜混合性充血、水肿。角膜损伤部位发生灰白色点状浸润，表面微隆起，有黏性坏死组织或分泌物，其周围及深部有弥漫性水肿。可有角膜后弹力层皱褶。角膜后出现细小灰白色及棕色沉淀物，房水闪辉常为阳性。由于绿脓杆菌产生蛋白分解酶，故角膜出现迅速扩展的浸润及黏液状坏死。坏死组织脱落后角膜表面可呈毛玻璃样，色灰白，略呈扁平状，前房积脓严重，此时视力高度减退，仅有手动或光感。如不及时控制，数天内可导致全角膜坏死穿孔、眼球内容物脱出或发生全眼球炎。

3．并发症和后遗症　细菌毒素引起虹膜出现严重的炎症反应，表现为前房积脓，如治疗及时，控制感染，则溃疡逐渐清洁修复，前房积脓吸收，遗留角膜白斑，保存部分视力。如果治疗不及时溃疡继续向深部发展，进而角膜穿孔，虹膜脱出，成为角膜葡萄肿，痊愈后形成粘连性白斑。但少数病例因细菌从穿孔部位进入眼内，亦可发生眼内炎甚至全眼球炎而失明，最终导致眼球萎缩。

4．检查　角膜刮片、涂片检查、微生物培养可发现金黄色葡萄球菌、肺炎球菌或绿脓杆菌等致病菌，药敏试验可发现敏感药物。

5．诊断

（1）诊断要点：①常有角膜外伤史；②起病急，主觉眼痛、畏光、流泪等角膜刺激症状；③角膜溃疡面有大量脓性分泌物常伴前房积脓；④角膜刮片、涂片及细菌学培养有助于诊断。

（2）鉴别诊断：本病早期需与单纯疱疹病毒性角膜炎鉴别。见病毒性角膜炎。

（三）治疗

及早明确病因，积极控制感染，增强全身及局部抵抗力，促进愈合，减少瘢痕形成。

1．根据药敏试验选择敏感的抗生素治疗，但临床上不能因等待药敏结果而延误治疗。急性期用高浓度抗生素滴眼液频繁滴眼，每15～30min滴眼1次。对角膜基质炎症，应增加抗生素浓度。在严重的病例，开始30min内每5min滴药1次，可使基质很快达到抗生素治疗浓度。常选用头孢霉素50mg/ml，万古霉素50mg/ml，妥布霉素14mg/ml，喹诺酮类3mg/ml，阿米卡星（丁胺卡那霉素）50mg/ml，庆大霉素14mg/ml，多黏菌素B 2mg/ml等。病情控制后，逐渐减少滴眼次数，并可加用抗生素眼膏；溃疡愈合后，除继续滴抗生素眼液外（一般每天3～4次），可加用激素类滴眼液，以减少局部浸润。

2．病情严重或不适合滴眼的患者，可选用广谱抗生素球结膜下注射，用量为头孢霉素100mg，万古霉素25mg，妥布霉素20mg，庆大霉素20mg，多黏菌素50mg，药液量为0．5ml。

3．在应用抗生素的同时，持续扩瞳，直到溃疡愈合、浸润明显消退为止。

4．局部使用胶原酶抑制药，如依地酸二钠、半胱氨酸等，可抑制溃疡形成。口服大量维生素C、维生素B有助于溃疡的愈合。

5．如溃疡穿孔或接近穿孔的患者，可用金霉素眼膏和1%阿托品眼膏涂入结膜囊内，绷带加压包扎，每日换药1次，并可结合服降眼压药物。

6．药物治疗无效，病情急剧发展、可能导致溃疡穿孔，眼内容物脱出者可考虑治疗性角膜移植。前房积脓量多而顽固者，可施行前房穿刺术。

（四）预防

1．积极预防角膜外伤，注意劳动保护。若有角膜上皮损伤，应及时滴用抗生素滴眼液和眼膏，必要时还应包扎双眼，逐日随访，直至角膜上皮愈合为止。处理角膜异物时应严格注意无菌操作，防止角膜感染。

2．慢性泪囊炎是造成细菌性角膜溃疡的重要原因，应予彻底治疗。