八、眼内磁性异物取出术（extraction of magnetic intraocular foreign body）

主要有经后巩膜切口直接磁铁吸出法、经睫状体平部的间接吸出法和玻璃体手术法3种手术方法。

（一）经后巩膜切口直接磁铁吸出法

1．适应证　眼球后段的赤道前或赤道附近的眼球内壁表面的小或中等大的异物。

2．禁忌证　位于锯齿缘前，玻璃体切除手术中难以观察到的异物及嵌顿于眼球壁内的异物。

3．手术

（1）术前准备：术前应充分散瞳，并用高渗剂适当降低眼压，以防止术中玻璃体脱出和视网膜嵌顿。

（2）手术方式

①定位：先在异物所在经线的角膜缘上做一标记，可用蘸有亚甲蓝等染料的针头刺入球结膜，作成一着色点，在此经线对侧角膜缘处的球结膜上缝一缝线，缝针刺入方向应与角膜缘垂直，然后打结并将此缝线拉向标记，看其是否通过角膜的中心。如缝线未通过角膜中心，则缝线或标记至少有一个位置不对，应重新缝线或重做标记。

②结膜切口：结膜切开根据异物定位结果，于异物所在象限做球结膜切开。一般采用弧形切开，切口距角膜缘6～7mm，与角膜缘平行，即与角膜缘成同心圆。

③离断眼肌：异物取出手术常须暂时离断眼肌、以便于牵引旋转眼球，使手术野充分暴露。方法是用斜视钩在眼肌下穿过，在接近其附着点处的肌腹上预置缝线，然后，由接近巩膜处剪断眼肌。术中应尽可能不断或少断眼肌。如巩膜切口恰在某一眼肌所覆盖之处，则可在肌腹下穿一缝线，将其向一旁牵引，以便于暴露出该处巩膜。只有较后部的异物，必须将眼球旋转较多时，方可离断眼肌。一般离断一条眼肌即可，必要时可离断2条，切忌离断3条。

④缝线定位：眼球表面定位牵引已缝好的定位缝线，使之通过角膜缘标记，在巩膜表面拉向眼球后部，则定位缝线即表示异物所在的经线。如定位及测量准确，则异物必在此缝线的相应部位。然后即沿此线在巩膜表面测量角膜缘后的距离。采用垂距测定器，使其前端接触角膜缘，其中部接触赤道部巩膜表面，其后端即为异物所在处。如术前曾做检眼镜定位，则按异物与角膜缘距离的弧长，在巩膜表面测量。用巩膜尺测量即可，如无巩膜尺，则可用定位缝线测量，即在此线的相当于角膜缘标记处打一结，按异物位置的弧长，用直尺由此结量起，量取所需的长度剪断或再打一结，则断端或第二结处即为异物所在。如系按垂距所量出的位置，则手术中做切口时，此位置还应加以调整。

⑤巩膜切口：巩膜半切开按巩膜表面上所定出的位置，做巩膜切口，切口的中心应在定位的标记上。切口的方向一般与角膜缘垂直。切口应较异物略大，小而薄的异物、切口较异物大1/2即可。较大的异物，则切口应较异物的短轴长1～2mm。如异物较厚，则应更大一些。大而厚的异物，则可做“T”形切口。

⑥透热或冷凝：在切口周围的巩膜表面进行透热，切口的两侧各透热一排，并包括切口的两端。可用扁平电极或球形电极做表面透热。也可用针形电极做非穿通性透热（电极的尖端刺入巩膜半层）。透热的目的既在于预防术后视网膜脱离，也在于防止术中的出血。所以，透热应稍重。手术中如欲延长切口，则应先在延长之处进行透热，然后切透眼球壁。透热范围不可太大，特别是后极附近的异物，当异物较小，定位也较准确时，则只在此小切口处做一个或二个透热点即可。大而圆钝的异物，可在切透脉络膜前，在其表面上进行轻的透热。亦可用冷凝方法代替透热。

⑦预置缝线：在巩膜半切开的切口的两唇，预置缝线。小的切口可预置一单结节缝线。较大的切口，可预置一褥式缝线。“T”形切口，则预置一层间方形缝线。无论何种缝线，均不可穿透巩膜全层，只能从层间通过。预置的缝线，既可在手术中牵开切口，便于异物的吸出，也可在异物吸出之后，立即闭合切口。

⑧切透眼球壁：用锐利的刀片（如剃须刀片），在半切开的切口内，切透巩膜、脉络膜和视网膜。也可在半切开的沟内，以小球形电极进行轻透热后，再行切开。

⑨吸出异物：当上述各步准备工作完成之后，即可用电磁铁吸出异物。吸出异物时，借助于预置的缝线将切口尽量拉开，用手持电磁铁接近切口，进行吸引。电磁头应正对切口，并与巩膜表面垂直。较前部的异物，易于到达者，可用立的电磁头吸引；较后部的异物，不易到达者，可用长而弯的电磁头吸引，以便接近切口。应逐渐增强磁力。开始时，电磁头可与切口的表面保持少许距离，以便看到切口处有无异物跳动。如不能吸出，则可接触切口处的巩膜或葡萄膜的表面。如用有脉冲装置的电磁铁，可先用脉冲吸引，数次之后，改为持续吸引。如无脉冲设备，可连续踏动开入3～6次，然后在持续吸引的情况下，将电磁铁轻轻抬起，看有无异物吸附在电磁头的尖端而被拉出。亦可用恒磁铁吸出异物。

⑩关闭巩膜切口：一旦异物被吸出切口，应立即将牵引巩膜切口的缝线交叉，关闭切口，使切口达水密状态。

预防视网膜脱离：除在切口周围做冷凝外，可在巩膜切口表面放置硅胶海绵或硅胶块做巩膜外加压。

结束手术：将切断的眼肌复位到正常位置，缝合时不宜过松或太紧，缝合结膜伤口。

（3）术后处理

①术后结膜下注射抗生素和皮质类固醇，结膜囊涂抗生素及阿托品眼膏。

②包封双眼及卧床1～2d后，改单眼包封。

③术眼每日散瞳，局部用抗生素和皮质类固醇药水控制炎症；全身酌情给予抗生素和皮质类固醇。

4．手术并发症及处理

①异物取出失败：定位准确但用磁铁吸引时无磁性异物跳动反应，可能为异物磁性较弱或被炎性物质包裹，可多次脉冲吸引，使异物从包裹中松脱后，被吸出切口外；切口内有明显跳动反应，但异物不露头，可能切口偏小或吸引方向未能与异物长径方向一致，故应扩大切口或调整磁铁吸引方向；若异物始终在切口处跳动而不露头，则可能包裹过紧，应在持续吸引下，用无磁性镊将异物及包裹物抓住，切开暴露后，再取异物；定位准确但磁吸多次无反应，可能异物定性错误，异物较小、被机化物包裹，定位误差或异物在术中发生迁移。应暂停手术，巩膜面标记定位后再根据实际情况调整手术方案。切忌磁铁接头在玻璃体内盲目吸引。

②切口内组织嵌顿：术前和术后应降低眼内压，避免内容物脱出或嵌顿于切口，术后，详查眼底，使嵌顿组织完全复位。

③玻璃体损伤：眼内异物常伴有玻璃体大量出血、炎症或感染，应及时处理，防止形成增生性玻璃体视网膜病变。

④视网膜裂孔和脱离：前部视网膜裂孔用巩膜冷凝环扎处理，有严重后段损伤的眼球，特别是存在玻璃体积血时，应安置宽的巩膜环扎带支持玻璃体基底部。

⑤眼内感染：术前、术中和术后抗感染治疗。

（二）经睫状体平部的间接吸出法

1．适应证

（1）2mm左右的玻璃体内漂浮异物。

（2）位于视盘、黄斑或其附近视网膜表面无粘连和包裹的异物，且屈光间质透明。

2．禁忌证　较大的磁性眼球内异物。

3．手术

（1）术前准备：术前应充分散瞳。

（2）手术方式：在与异物同侧或对侧的睫状体平部做角膜3/4深度的巩膜切口。预置缝线后，切穿巩膜切口，并在切口内的睫状体表面做表面透热，切穿睫状体平坦部，将磁铁接头移至切口处，在检眼镜检测下，对准异物方向吸引，将其引至睫状体平坦部切口并吸出异物。

（3）术后处理：同经后巩膜切口直接磁铁吸出法。

4．手术并发症及处理

①对侧的睫状体平部切口磁取异物，易造成晶体损伤，应严格掌握适应证和正确的手术方法。

②同侧的睫状体平部切口磁取异物，易造成视网膜损伤，应严格掌握适应证和正确的手术方法。

③余同经后巩膜切口直接磁铁吸出法。

（三）玻璃体切除眼内异物摘出法

1．适应证

（1）能用器械接近的所有非磁性异物。

（2）在视盘及后极部的视网膜下异物。

（3）嵌顿或包裹在后极部及附近视网膜表面的磁性异物。

（4）有严重玻璃体积血或混浊的某些磁性异物。

（5）有晶状体眼内的大异物。

2．禁忌证　深深嵌顿于眼球壁内的异物及坚韧机化物包裹而紧贴于眼球壁的异物。

3．手术

（1）术前准备

①对于屈光间质混浊的眼球异物，术前应使用超声和电生理检查，以了解玻璃体和视网膜的病理变化和功能。

②对于屈光间质透明的眼球内异物，应先对异物周围的视网膜和脉络膜光凝。

（2）手术方式：无玻璃体积血的球内异物。

①准备：常规睫状体平部玻璃体手术准备。

②解除牵引：先切除异物周围玻璃体，以解除玻璃体牵引。

③磁取异物：当异物被磁棒提至玻璃体中段时，应判断异物大小是否能从巩膜切口摘出。直径＜6mm，可扩大原切口，用镊子或巩膜预置缝线拉开取出异物；若为长形异物，应从另一切口伸入异物钳抓住异物的一端，使异物沿其长轴方向从小切口顺利取出；若异物被包裹，则先在异物周围的视网膜光凝或电凝，再用锋利的器械剪开包裹，松动异物，异物钳或稀土磁棒取出异物。

伴玻璃体积血的球内异物：在无急性炎症反应和视网膜功能受损时，宜推迟2～4周手术，以减少术中出血的危险和等待玻璃体后脱离的出现。

准备：常规睫状体平部玻璃体手术准备。

切除前段混浊介质：灌注系统安置在离开穿破口处先不用，待前段混浊介质（包括混浊晶体）切除后，才启用灌注系统。

切割玻璃体：切除所有混浊玻璃体，尤其切除异物周围玻璃体并松解粘连物，同时切除异物形成的通道，以防止纤维组织沿此通道生长柄引起牵引性视网膜脱离。

取出异物：一旦异物被游离，即用稀土磁棒取出异物。

视网膜内或视网膜下异物：切除所有混浊玻璃体，暴露异物位置。异物周围视网膜水下电凝。利器切开异物包膜，异物完全松脱病游离。用稀土磁棒取出异物。

（3）术后处理：同经后巩膜切口直接磁铁吸出法。

4．手术并发症及处理　同经后巩膜切口直接磁铁吸出法。