三、玻璃体切割手术（vitrectomy）

玻璃体切割术已成为常规术式难以治愈的复杂性视网膜及玻璃体疾病的有效治疗手段，使以往常规扣带术难以治疗的一些疾病的治愈成为可能。玻璃体切割术具有操作简单、安全，术后视网膜复位成功率高等特点。

（一）适应证

1．眼前段病变

（1）白内障术中玻璃体脱出：白内障囊外摘除时后囊破裂，或囊内摘除术中发生玻璃体从角膜缘切口脱出时，行前房和瞳孔区玻璃体切割术，防止术后瞳孔变形、切口愈合不良、玻璃体－黄斑牵拉综合征或继发视网膜脱离。

（2）白内障术中晶状体核脱落：高度近视或糖尿病的老年患者行白内障囊外摘除术时，易发生后囊破裂致晶状体硬核脱落于玻璃体中。此时可通过玻璃体次全切除或眼内全氮化碳液（重水）注入，将硬核托起后在眼内超声粉碎去除。

（3）晶状体或人工晶体脱位：外伤或Manfan综合征所致的晶状体脱位，可采用玻璃体手术行晶状体及部分玻璃体切割术，并可联合人工晶体置入，操作安全。人工晶体脱位，亦可采用玻璃体切割和眼内“重水”注入，将人工晶状体托起后取出或缝合固定于睫状沟。

（4）角膜移植术中玻璃体脱出：无晶状体眼或同时联合白内障摘除的穿透性角膜移植术中，可发生玻璃体向前脱出。行前部玻璃体切割，可防止发生玻璃体与角膜创缘由之间的粘连，有利于术后前房的恢复和植片的成活。

（5）白内障术后玻璃体切口粘连：玻璃体与角膜缘切口发生粘连，术后可形成玻璃体黄斑牵拉，致黄斑囊样水肿及视力下降。及时行前部玻璃体切割术，解除黄斑牵拉，有利于术后视力的恢复。

（6）人工晶体后膜：儿童白内障，眼穿通伤或葡萄膜炎所致的白内障，行囊外摘除和人工晶体置入术后，可继发较为致密混浊的人工晶体后膜，造成视力再次下降，Nd：YAG激光不易击穿此膜，应用玻璃体切割技术可有效去除该增生膜和后囊，促进视力恢复。

（7）无晶状体眼的青光眼手术：患眼行滤过性手术或引流器置入术后，易发生玻璃体向前房移位，堵塞滤过内口或引流管内口致手术失败。通过行前部玻璃体切割可有效予以预防，提高手术成功率。

（8）恶性青光眼：因睫状环阻滞，房水不能从后房进入前房而反流入玻璃体中，后房压的升高进一步促进虹膜—晶状体隔前移，加重睫状环阻滞。应用睫状肌麻痹药、高渗剂等方法治疗无效时，行玻璃体切割术，切除前玻璃体皮质，尤其是虹膜周切孔后方的玻璃体，打通前、后房之间的房水通道，恢复前房深度，解除睫状环阻滞，从而降低眼压。

2．眼后段病变

（1）玻璃体积血混浊：是玻璃体手术的主要适应证。外伤或视网膜血管病等各种原因所致的玻璃体积血混浊，经药物积极治疗，外伤者2周后，其他原因所致者6个月后积血仍不吸收者，宜行玻璃体切割手术，以利恢复视力、及时治疗眼底病变和防止牵拉性视网膜脱离的发生。

（2）感染性眼内炎：玻璃体内急性化脓性炎症经药物治疗后不能控制，造成视功能严重损害者，需及时行玻璃体切割手术，清除炎症物质和细菌生长环境，恢复屈光间质透明度，通过眼内直接给药增加药物向眼组织内的渗透，同时收集玻璃体液进行病原体培养和药敏试验。

（3）复杂孔源性视网膜脱离：主要指合并C级或D级增生性玻璃体视网膜病变（PVR）的原发性视网膜脱离，并包括部分巨大裂孔、多发裂孔、后极部裂孔以及脉络膜脱离型视网膜脱离等，单纯采用巩膜扣带术治疗时不易成功，进行玻璃体视网膜手术可充分解除影响视网膜复位的牵拉因素，有效封闭所有视网膜裂孔，实现视网膜的稳定复位。

（4）牵拉性视网膜脱离：由眼外伤、视网膜血管病、眼内炎症等所致玻璃体机化牵拉造成的视网膜脱离，通过玻璃体切割术解除玻璃体牵拉，治疗眼内并发症，实现视网膜复位。

（5）增生性糖尿病视网膜病变：糖尿病血管病变造成广泛视网膜无灌注区，以致视网膜表面纤维血管膜形成，继而玻璃体积血，晚期牵拉性视网膜脱离。通过玻璃体切割术切除混浊玻璃体及陈旧积血，去除新生血管膜（彩图54），解除牵拉，辅以眼内光凝及眼内填充，促进视网膜复位，防止病变进展。

（6）眼内异物：眼球穿通伤造成眼内异物存留，包括非磁性异物、巨大异物、多发异物、后极部异物等，或同时伴玻璃体积血机化，可应用玻璃体切割手术取出异物，同时治疗眼内伴随病变。

（7）合并眼内先天异常的视网膜脱离：包括先天性脉络膜缺损、先天性视网膜劈裂、牵牛花综合征、视盘小凹等，通过玻璃体手术全面处理影响视网膜复位的眼内各因素，提高远期疗效。

（8）葡萄膜炎：严重的非特异性后部葡萄膜炎造成脉络膜视网膜渗出，玻璃体炎症混浊，长期可发生牵拉性视网膜脱离。适时进行玻璃体切割手术，去除炎症物质及眼内伴随病变，并促进药物在眼内的渗透，有助于控制炎症复发。急性视网膜坏死综合征是一种特殊类型的葡萄膜炎，病变早期表现为严重的玻璃体炎性混浊，周边部视网膜炎性坏死，晚期继发视网膜脱离，与孔源性者类似。及时行玻璃体切割手术，去除混浊的屈光间质，光凝治疗坏死区视网膜，达到控制炎症，保护视网膜，恢复视功能的目的。

（9）眼内猪囊尾蚴病：虫体可存在于玻璃体内和（或）视网膜下，病程久则因严重的葡萄膜炎产生机化，牵拉视网膜脱离。早日进行玻璃体切割手术，可安全取出虫体；晚期病例通过玻璃体手术取出虫体并进行视网膜复位术。

（10）黄斑部疾病：病种多样，例如无晶状体眼的黄班囊样水肿、玻璃体－黄斑牵拉综合征、特发性黄斑裂孔、继发或特发性黄斑前膜、视网膜下腔出血、视网膜下新生血管膜等。通过玻璃体切割手术，解除玻璃体后皮质对黄斑的牵拉，去除视网膜前膜、下膜或出血等病变组织，以利恢复视力。

（11）未成熟儿视网膜病变综合征：病程晚期眼内增生造成视网膜部分脱离（4期），通过晶状体、玻璃体切割术，松解周边部视网膜牵拉，促进后极部视网膜复位。

（12）某些渗出性视网膜脱离：例如Coats病晚期，血管严重渗出造成视网膜广泛脱离，同时伴随玻璃体混浊及视网膜前膜形成。此类病例经过多次冷凝和光凝治疗无效者可试用玻璃体切割术、眼内光凝及眼内填充治疗，治疗效果尚不确定。

（13）脉络膜黑色素瘤：后极部小而孤立的脉络膜黑色素瘤，可采用玻璃体切割手术，做局部视网膜切开，瘤体周围电凝后切除；赤道前、后的瘤体可采用经巩膜局部切除联合玻璃体切割术，或辅以术后巩膜外敷贴放射治疗，可达到去除肿瘤，避免眼球摘除，保存视力的目的。

（14）玻璃体活体组织检查：内源性真菌感染、网状细胞肉瘤或组织细胞淋巴瘤等侵犯眼内造成玻璃体混浊，疑为上述原因时可行诊断性玻璃体切割术，取病变玻璃体组织进行病原体或细胞学检查，有助明确诊断。

（二）禁忌证

（1）高龄合并有严重心血管疾病和心肺功能不全。

（2）血糖控制不稳定的糖尿病，血糖在180mg/L以上。

（3）严重的免疫缺陷患者。

（4）严重的凝血机制障碍患者。

（5）复合伤时头颅外伤或颌面外伤，中枢神经系统情况不稳定者。

（6）破伤风病情不稳定者。

（7）术眼手术区附近存在化脓感染灶。

（8）合并慢性泪囊炎。

（9）明确而严重的视神经损伤。

（10）交感性眼炎，被交感眼病情未得到有效控制。

（11）明确萎缩的眼球。

（12）广泛虹膜新生血管或新生血管性青光眼。

（三）玻璃体切割术的手术并发症

1．术中并发症及其处理

（1）眼内出血

①原因：眼内器械直接损伤视网膜或葡萄膜组织；剥膜操作时牵拉视网膜血管或损伤脉络膜血管；分离纤维血管膜时致新生血管破裂；巩膜切口位于原手术瘢痕处，损伤该处的肉芽组织或增生膜；罕见的脉络膜上腔出血。

②预防：有出血倾向者术前或术中全身应用止血药，控制血压、血糖；巩膜切口位置尽量避开原切口或穿通伤部位；术中保持眼压稳定和术野清晰，确保直视下轻巧、审慎操作。视网膜切开时对可能出血处（特别是可见的血管）充分电凝。用笛形针在视网膜裂孔内放液时应避免用力接触脉络膜。切除或分离血管性视网膜前膜时应暂时升高灌注压，数分钟后再将灌注压恢复正常。

③处理：迅速暂时升高眼压，可有效控制出血。少量的出血往往迅速凝聚，可用笛形针反流液体将其冲散和吸出；出血块较大时可用切割刀头切吸去除；尽量避免视网膜周围大的血块形成；出血控制不稳定时可同时全身应用巴曲酶（立止血）；出血暂停后立即查找出血源，并进行电凝处理；出血制止后恢复眼压至正常以防角膜水肿或视神经损伤。驱逐性脉络膜上腔出血时应立即暂时闭合所有巩膜切口，升高灌注压，以制止继续大量出血；术后2周左右出血停止后根据眼内情况进行后部巩膜切开术，放出脉络膜上腔积血。

（2）医源性视网膜裂孔

①原因：眼内器械意外损伤视网膜，可伴少量出血发生；剥离粘连紧密的视网膜前膜时牵拉视网膜破裂，多见于视网膜血管性病变造成的牵拉性脱离，或长期视网膜脱离造成视网膜变薄萎缩者；器械出入巩膜切口时牵拉玻璃体基底部造成周边部视网膜裂孔；玻璃体切割头贴近视网膜操作时意外切割视网膜。

②预防：确保术野清晰，操作轻巧准确；做巩膜切口时一定要使MVR刀刺开前玻璃体皮质，器械进入眼内时方向准确，避免强行穿过无切口的前皮质；切割头贴近视网膜时最好采用小刀口，高切速，低吸引，并先切除周边部玻璃体，以利用后部未松解的视网膜张力来减少周边部视网膜的动度；剥离视网膜前膜时用力适度，随时通过调整用力方向来避免视网膜受牵拉破裂。

③处理：暂停操作，电凝视网膜出血点；牢记所有裂孔，或用眼内电凝标记视网膜小裂孔以防视网膜复位后因看不清而遗漏。处理方法同一般裂孔。

（3）灌注液进入视网膜下腔

①原因：前部PVR致周边部视网膜前移位；合并睫状体脉络膜脱离；灌注头过短；术中眼压过低、眼球变形或视网膜动度过大；或固定缝线欠牢，致灌注头滑脱入视网膜下腔。

②预防：术前详细确认周边部视网膜及脉络膜脱离情况，选择合适长度的灌注头；眼穿孔伤后睫状体附近严重机化者选用6mm长灌注头；避开视网膜前移位明显的方位，脉络膜脱离严重时先放出适量的脉络膜上腔液体再插入灌注头；屈光间质透明者先通过瞳孔区观察确认灌注头进入眼内之后再开始灌注：术中保持灌注头位置稳定，无晶状体时使灌注头适当朝向瞳孔区；处理视网膜前膜时避免向瞳孔区方向过度牵拉周边部视网膜。

③处理：暂时关闭灌注，查看灌注头前端视网膜情况，睫状体上皮或其他组织覆盖灌注头时，一手持灌注头末端，另手从上方巩膜切口入MVR刀小心分离或刺开灌注头前端的膜组织，重新暴露灌注头；灌注头前端为视网膜覆盖时，若同时伴睫状体上皮脱离，则可试用光导纤维头向后轻压该部位视网膜，进而协助暴露并固定对应灌注头的睫状体上皮，使灌注头穿破睫状体上皮进入眼内；若视网膜严重前移位，则可利用光导纤维头向后钝性分离灌注头前端的视网膜，使灌注头从该部位视网膜穿孔中退出；上述方法无效时，则将另一灌注针暂时从上方巩膜切口进入眼内保持眼压，退出原灌注头，以MVR刀再次穿刺原巩膜切口，确认无膜组织阻挡后再重新安置灌注头。

（4）晶状体损伤

①原因：主要为眼内器械直接损伤，多发生于处理玻璃体基底部或巨大视网膜裂孔后唇卷边时。

②预防：欲保留晶状体时巩膜切口位置不宜靠前；术中调整好显微镜焦点以看清晶状体后囊，或事先通过灌注头注入一个小的空气泡，利用其浮于后囊表面而帮助判断晶状体位置：术中稳持器械操作；切除对侧基底部玻璃体时应用巩膜压迫法充分暴露基底部，从而避免切割刀过度前伸，切除同侧基底部时，则应注意光导纤维与晶状体的位置关系，必要时应用后映照法代替直接照明法。

③处理：判断晶状体损伤的程度及其对手术的影响，轻者仅后囊下局限条块状混浊，年轻患者可保守处理。影响气液交换时采用“重水”注入法压平视网膜，可避免气液交换时后囊出现斑驳状反光干扰观察眼底，否则需术中切除晶状体。

（5）脉络膜脱离

①原因：灌注液进入脉络膜上腔；罕见的脉络膜上腔出血。

②预防：术前控制眼压、血压；使用适当长度的灌注头，确保灌注头稳定位于眼内；避免术中眼压过低或明显波动。

③处理：暂时关闭灌注，同时用另一灌注针从上方巩膜切口维持眼内灌注，然后退出原灌注头，以MVR刀再次穿刺该巩膜切口，并使脉络膜上腔的液体从该切口流出，脉络膜脱离消除后重新安置灌注头；脉络膜上腔出血时参见有关处理。

2．术后并发症及其处理

（1）角膜混浊或上皮愈合不良

①原因：术中角膜过度变形、刮除上皮过深或刮除角膜缘上皮损伤干细胞；角膜内皮机械性损伤；术后眼压高。

②预防：术中保持眼压平稳，避免角膜过度变形及器械损伤角膜：上皮水肿时用干棉棒轻轻碾压上皮或局部点滴高浓度葡萄糖液，仅在角膜上皮已松动时方可予以刮除，糖尿病患者尽量不刮除上皮，否则易术后长期不愈合。术后防止眼压升高。

③处理：控制眼压正常，应用多种维生素及角膜上皮保护剂或表皮生长因子等，避免任何再次对角膜的损害。

（2）白内障

①原因：术中器械碰伤晶状体；术后眼内气体或硅油长期接触；也可能与晶状体长期失去了正常玻璃体的支持和营养有关。手术创伤引起的晶状体混浊以后囊和后皮质为主，玻璃体切割术后缓慢形成的白内障以核性混浊为主。气体造成者出现于术后近期，大多为可逆性；硅油引起者多见于术后数月至1年左右。

②预防：术中谨慎操作，注意勿使器械前端或体部接触晶状体；或术中暂时保留玻璃体前皮质以保护晶状体后囊受器械的直接接触；眼内硅油填充术后保持俯卧位并尽早取出硅油。

③处理：晶状体混浊轻者保守处理，控制眼压和炎症；视网膜复位稳定者早日取出硅油，然后再行白内障摘除术；晶状体混浊明显者择时在硅油取出术之前或同时行白内障摘除手术。

（3）高眼压

①原因：术后近期发生者可见于：长期视网膜脱离，视网膜复位后房水生成与排出的平衡尚未建立；患眼原有房角闭塞或小梁网阻塞的病变；眼内气体或硅油注入量过多；术后脉络膜睫状体脱离致睫状环扭转继发房角闭塞；硅油进入前房内；长期玻璃体积血的变性红细胞术后堵塞肛膜角膜角（血影细胞性青光眼）。术后晚期发生者可见于：糖尿病性视网膜病变等严重视网膜血管性疾患玻璃体切割术后，特别是晶状体切割术后，可能与眼内新生血管因子进入前房，发生虹膜和房角新生血管（新生血管性青光眼）有关。

②预防：术毕眼压维持于正常水平，膨胀气体的使用勿超过规定的浓度，硅油注入应满而不过量；无晶状体眼注入硅油应在下方做周边虹膜切除；长期玻璃体积血者应充分清除积血；糖尿病患者尽量术中充分光凝无灌注区。术后应用降眼压药物、糖皮质激素及消炎药物。糖尿病患者尽量保留晶状体或囊膜。

③处理：积极进行药物降压；眼内气体或硅油量过多时可考虑手术取出少量；睫状体脉络膜脱离时可手术放出脉络膜上腔液体；虹膜周边切口闭合时可应用Nd：YAG激光或手术切开，术后严格俯卧位；血影细胞引起者可考虑玻璃体腔灌洗术；术后眼压居高不下时则应考虑行睫状体光凝或冷凝降压术。

（4）眼内出血

①原因：术中未彻底止血致术后再次出血；糖尿病性视网膜病变的新生血管于术后自发出血；术后剧烈呕吐或活动致新生血管出血。

②预防：术中充分彻底止血；术后避免剧烈全身活动或眼压波动；有出血倾向者术后近期应用止血药物；糖尿病性视网膜病变者术中或术后早日光凝。

③处理：积极应用止血药物治疗，控制眼压；出血量多时避免平卧位；稳定数日出血仍不吸收时，眼内气体填充者可行气体—液体交换术置换出眼内血性液体；出血量大、视力严重下降者可行B型超声检查了解视网膜复位情况，若伴视网膜脱离则再次行玻璃体视网膜手术。

（5）视网膜脱离

①原因：术前无视网膜脱离，术中操作造成玻璃体牵拉周边部视网膜，形成裂孔。例如特发性黄斑裂孔玻璃体手术中可发生周边部小裂孔，感染性眼内炎玻璃体手术中可发生周边部较大的裂孔。此时裂孔常见于上方巩膜切口方位及下方6：00点方位的周边部，多与器械反复进入眼内或切割头牵拉玻璃体有关。

②预防：术前屈光间质清亮者详查周边部眼底以发现可能存在的视网膜病变；术中使用锋利的MVR刀，器械进出眼内时应动作轻巧，避免反复进出；切割刀应锋利，高切速、低吸引；手术结束前复查周边部视网膜，对可疑病变及时光凝或冷凝处理。

③处理：散瞳查眼底，了解视网膜脱离全貌及裂孔情况，按照孔源性视网膜脱离的治疗原则进行手术。

（6）感染性眼内炎

①原因：手术过程中污染造成病原菌进入眼内。常见污染环节有术前未充分预防性应用抗生素眼药，洗眼不充分，术中器械、灌注液及手术室环境有污染等。发生率约为0．2%，临床表现同其他感染性眼内炎。

②预防：严格执行手术科室各项消毒和抗感染措施，严格无菌操作，围手术期应用广谱抗生素。

③处理：积极局部和全身应用抗生素，玻璃体内炎症明显时行玻璃体注药及玻璃体液微生物培养和药敏试验，根据病情变化和药敏试验结果及时调整用药；感染后视力严重下降或经数日积极抗感染药物治疗病情不见好转或恶化时，应考虑玻璃体手术治疗。

（7）复发视网膜脱离

①原因：视网膜脱离术后复发的原因有3方面：一是术中未将全部视网膜裂孔牢固封闭，特别是遗漏下方小的裂孔，致术后近期（1～2周）视网膜再次脱离；术中过强的光凝击穿视网膜造成多发微小裂孔形成，也是术后近期复发视网膜脱离的常见原因之一。二是裂孔处不能形成有效的视网膜—色素上皮粘连，取出硅油之后裂孔再开，常见于伴严重高度近视眼底病变的黄斑“白孔”视网膜脱离手术后。三是术后复发或新发视网膜增生收缩，牵拉视网膜，有硅油填充时则在硅油的抵抗作用下形成视网膜薄弱部位新的裂孔，此类视网膜脱离多发生于术后晚期（术后3个月左右），多见于前部PVR手术、视网膜切开/切除不充分、眼内硅油长期填充等。

②预防：术中充分光凝促进视网膜色素上皮粘连，封闭所有视网膜裂孔，充分去除所有视网膜前膜和影响复位的下膜；彻底切除玻璃体基底部，正确应用视网膜切开/切除术松解视网膜收缩；避免术中、术后眼内出血，术后应用糖皮质激素和非甾体类消炎药控制纤维蛋白形成，视网膜复位稳定者适时取出眼内硅油。复位不稳定者认真查找原因，及时采取有效措施。

③处理：查明造成视网膜再脱离的增生牵拉和裂孔情况，确定再次手术方案；由赤道部之前的裂孔造成局部视网膜脱离、不伴明显增生牵拉者，可行巩膜扣带术，冷凝、加压处理；增生明显者则需再次玻璃体视网膜手术。

（8）术后低眼压

①原因：视网膜或脉络膜过度光凝破坏；多次手术或前部增生性病变造成睫状上皮功能损害；大范围的视网膜切开、切除；术后睫状体、脉络膜或视网膜脱离。晶状体切除、硅油或膨胀性气体填充也可能与术后低眼压的发生有关。

②预防：及时正确修复眼内病变（特别是前部PVR）对睫状体组织的损伤，避免手术造成不必要的睫状体、脉络膜及视网膜等眼组织的损伤；术后合理应用糖皮质激素控制眼内炎症反应；避免发生严重手术并发症。

③处理：应用糖皮质激素控制眼内炎症，去除睫状体表面膜组织，确保睫状体、脉络膜及视网膜复位，适时取出眼内硅油。

（9）眼球萎缩

①原因：严重、广泛的眼外伤，葡萄膜组织损伤无法修复；严重的急性感染性眼内炎（例如绿脓杆菌感染），或已发生眼外转移；玻璃体手术发生严重并发症如眼内出血、感染，或术后视网膜再次脱离而未及时治疗等。

②预防：合理选择手术病例，准确把握手术时机，提高技术操作水平，正确处理手术并发症。

③处理：应用糖皮质激素控制眼内炎症反应，选择有效抗生素治疗眼部感染，辅以多种维生素、非激素类消炎药和止血或活血化瘀药物。眼球保留无望或眼内感染有扩散可能者适时行眼球摘除或眼内容物摘除。