外路视网膜脱离手术仍是目前治疗裂孔源性视网膜脱离的主要方法之一，因为眼球为一密闭的光学系统，外路视网膜脱离手术会对角膜形状、前房深度、晶状体位置及眼轴等产生一定影响，从而引起眼屈光的改变。

视网膜脱离手术方法很多，各手术都有相同的步骤：①切开结膜与缝合，做直肌牵引线，或切断直肌与复位。结膜切口多做在角巩缘，结膜囊内无创口或瘢痕，即使多次手术也不会发生结膜囊缩小。角巩缘结膜切开有3种方式，门式切开；1/2圆周切开；全周切开。切开后，提起结膜分离之，暴露巩膜表面。抓着肌腱附着点，分离直肌肌束与筋膜间联系。4－0黑丝线做直肌套环缝线，切断或不切断直肌。②视网膜裂孔定位方法。视网膜裂孔定位方法：在检眼镜下，先看裂孔，再把定位棒的头端推压巩膜表面，则可见隆起的压迹，然后把压迹移到裂口所在位置。此定位棒推压的巩膜表面即相当于裂孔的位置。用亚甲蓝涂于巩膜表面标志之。大的马蹄形裂孔可做3个标志点。巨大裂孔可做更多的标志点。如有较多裂孔，也需一一定位做出标志。③封闭裂孔。临床常用的有冷凝﹑光凝﹑透热电凝。④放出或不放视网膜下液。

1．巩膜外垫压术（图16－7）　在视网膜裂孔相应的巩膜表面放置加压物，可以缓解裂孔周围动态的和固定玻璃体视网膜牵拉，使视网膜贴向加压物，通过加压物推顶使裂孔封闭，防止来自玻璃体腔的液体再次进入视网膜下。这种方法不需剥切巩膜，能保持巩膜完整性，可放液或不放视网膜下液，简化了手术操作，缩短手术时间，也进一步减少了术后组织反应及并发症。术中根据眼底检查情况，能较方便地调整加压物的位置，再手术时容易拆除，便于操作。术中须根据裂孔的大小和形状来考虑加压物大小和放置的方向。

（1）适应证：单纯巩膜外加压术适用于PVR－A级、PVR－B级的大马蹄形裂孔、大圆孔、涡静脉附近及后部裂孔，裂孔附近有玻璃体牵拉者。对于再次手术病例，如选择外加压术除了根据眼底情况外，还必须考虑做加压部位的巩膜有无软化、坏死等改变。巩膜软化、坏死则不可做加压术。作为巩膜外加压材料，目前应用最多的是各种形状的实性硅胶和硅胶海绵。

（2）禁忌证：对于PVR－C级和PVR－D级，视网膜有固定皱褶、巨大裂孔后缘翻转、裂孔多且分散、变性范围广的病例不适合选择单纯巩膜外加压术，应选择环扎联合加压或玻璃体腔注射、玻璃体手术等。

（3）手术方法

①术前准备：散瞳检查眼底，定位视网膜裂孔，同时眼B超检查。

②手术：暴露巩膜表面、直肌肌腱牵拉缝合（不切断直肌）已如前述。冷凝封闭破口；在巩膜表面用甲亚蓝标出破口地位。用硅胶块或硅胶海绵做加压块，用长扁铲形三角针做加压块的固定缝合，在破口地位标志好以后，根据破口大小切取加压块，其大小在各方面都要比破口长些宽些。确定加压块大小以后，在相当于加压块的边缘做前后两个固定加压块缝合。最好用无损伤铲形缝针。针紧挨着加压块的一侧边缘进针，深达1/2巩膜厚度，向后在巩膜层间内行进2～3mm出针。然后再到加压块的对侧面同高处做一针同样的进出针。如此在相当于破口后缘处也做同样的缝合。结扎时，前后两个固定缝合共有4条线跨过加压块。如做放液措施，这时可以放液。切取一段大小符合要求的硅胶海绵或硅胶块，用无齿镊子抓住硅胶加压块，同时助手提起固定缝合，把加压块放进去 ．助手放下固定缝合，用虹膜蓖或定位棒一类的器材轻轻压住加压块的前后轴，先结扎后面一针固定缝合，再结扎前面的一针。两个结扎均要适度一致，不要一松一紧，失去全面整个加压块推进去的意义。结扎的松紧也要注意，尤其在用硅胶海绵时，避免把加压块扎卷起来，否则就失去平面推压的作用。

2．巩膜环扎术（图16－8）　用环扎带捆扎眼球，造成永久性环形巩膜嵴，能明显减少玻璃体腔容积，对眼球的全周加压，力量均衡，能有效地消除或减少玻璃体牵拉，增加视网膜同脉络膜贴附的机会。由于所形成的环形巩膜嵴很窄，对顶压裂孔的作用差，所以临床上多联合巩膜外加压以增强封孔的作用。现今的环扎术无论对加压封孔还是产生360°持久的加压嵴上均令人满意。因此，已被广泛采用，尤其是治疗复杂类型的视网膜脱离，成为最多采用的术式。

（1）适应证

①多发、分散的视网膜裂孔分布于1个象限以上，或有广泛的严重视网膜变性。

②未发现明确视网膜裂孔的病例，为封闭未查见或可能遗漏的裂孔，无论联合局部外加压否，宜用环扎术，并对可疑裂孔进行冷凝。

③无晶状体眼视网膜脱离以周边部细小裂孔多见，局部加压有遗漏裂孔的可能。

④合并有PVR的病例。PVR－C2级以上，存在广泛玻璃体牵拉，视网膜固定皱褶者。

⑤多次手术失败的病例，巩膜坏死糜烂，做其他手术困难者。

⑥支撑固定局部外加压物。用局部外加压时，有些病例需要通过环扎带来加强外加压物的固定，尤其当巩膜薄时，局部外加压缝线不牢靠，环扎带能加强其加压效果。

⑦玻璃体切割术同时行预防性环扎术。

（2）手术方法：环扎材料最常用的是各种型号的硅胶带，如宽2．5mm的240号，宽4．5mm的219号，以及宽7mm的276、277号硅胶等。环扎部位原则上在赤道部，可据裂孔位置适当前后移动，原则上应绕过眼球的最大径，如在颞上象限比较偏后者，在其相对应的鼻下象限则应偏前，避免环扎带滑移。

①单纯环扎术：在封闭裂孔处理并定位后，将选择好的环扎带从每根直肌下穿过，在各个象限两条直肌之间的赤道中线前后做蹄系固定缝合。固定缝合的标准地位是赤道中线，但也要考虑小破口的位置，尽量把小破口做在环扎带上，不能把小破口后缘落在条带后面，但也不能因破口较远而移动环扎带固定缝合的地位太多。接头的位置宜放在眼底无重大病变的部位。然后用一把蚊式血管钳伸入袖套内，并稍稍张开，将硅胶条一头端塞进张开的蚊式钳内，将硅胶条另一头端从反方向塞入袖套内，蚊式钳夹紧硅胶条之头端，另手把袖套固定在拇指和示指之间，同时拉出蚊式血管钳连着另端硅胶条。这时硅胶条之两端即已固定在袖套内。最后拉紧硅胶条之两端，使之适合眼球外壁圆周，贴紧巩膜表面。此外亦可用不吸收缝线结扎重叠的环扎带头端。这时，环扎带在4个固定套环缝合的单结下贴附于赤道中线的眼球表面，用备好的小尺测量固定与袖套内的硅胶条两端的总长度，即从硅胶条的一端到另一端包括袖套在内的长度。一般缩短眼球周长约10mm。把袖套两边多余的硅胶条剪去，留下的断端不短于2．0mm。结扎好固定套环缝合。整理好硅胶条断端，使之平伏贴于巩膜。

②环扎联合巩膜外加压术：根据视网膜裂孔和变性区情况选择巩膜外加压物。目前临床上最常用的是环扎联合巩膜外加压术，附加的局部加压物可在高度和宽度上增强环扎术的加压效果。

3．引流视网膜下液　视网膜下液的引流可创造脱离的视网膜与脉络膜相接触的机会，曾认为是手术必要步骤之一。

（1）适应证

①帮助定位：视网膜下液多、裂孔冷凝和定位困难，放液有助于裂孔准确定位和确定加压物的位置，尤其是后部裂孔、下方裂孔和不规则裂孔合并高度球形脱离时。

②为手术提供空间：对多发裂孔、大孔、巨大裂孔常需大范围的外加压，放液可为形成宽高的巩膜嵴创造条件，为玻璃体注射提供空间。

③裂孔附近有视网膜固定皱褶，存在明显的牵拉，非引流手术裂孔不易牢固封闭。视网膜活动度差，视网膜很难复位，此时放液不仅为了治疗，更可以判断视网膜固定皱褶的严重性和持久性，以确定是否需要做玻璃体注射或玻璃体手术。

④防止高眼压危险的出现：在非引流手术拉紧缝线时眼压升高，甚至达60mmHg或更高。健康眼具有对眼压的调节能力，10～20s内眼压可恢复正常。下列情况者在手术中应避免眼压升高，青光眼患者；眼球壁薄弱，如近期做过白内障手术、角膜移植术、外伤等角巩膜伤口愈合不牢或大的巩膜葡萄肿，电凝或炎症后巩膜变薄等；视网膜中央动脉或静脉不健康，如既往有视网膜动脉或静脉阻塞，同侧颈动脉疾病，长期糖尿病，广泛动脉硬化者。

⑤脉络膜血管异常，影响视网膜下液吸收者如高度近视一般＞－15．0D，脉络膜变薄、血管减少；老年性脉络膜硬化，炎症性或以往视网膜脱离手术时广泛的电凝、冷凝后，广泛的脉络膜萎缩者；脉络膜脱离型视网膜脱离、近期做过巩膜手术、活动性葡萄膜炎、眼压过低可致脉络膜血管充血，妨碍视网膜下液吸收；裂孔位于涡静脉附近，术中损伤涡静脉，影响视网膜下液吸收。

（2）手术方法：选择放液部位的原则是选择视网膜下液最多和容易操作的部位，常据以下标准来判断。①有相当多的视网膜下液，应重视术中检查，因为患者仰卧后，视网膜下液可能发生一定程度的重新分布。②一般喜欢在眼球下半部放液，因一旦出血，术后患者坐位时出血可不致波及黄斑。③应尽量避开冷凝过的部位，冷凝可致脉络膜血管扩张，增加放液时脉络膜出血的危险。④避开大的脉络膜血管和涡静脉壶腹部。⑤避开大的视网膜裂孔，以防玻璃体通过裂孔脱出而导致玻璃体嵌顿。⑥在维持正常眼压的情况下，能满意暴露的部位。一般来说，放视网膜下液最好的部位是外直肌下缘近赤道部，此处暴露容易，巩膜相对较薄。

如计划放视网膜下液，可在冷凝、预置加压缝线后或在手术结束前进行，也可更早，即先放液后再行眼内注射平衡液、冷凝及外加压，先放液再冷凝有利于冷凝量的掌握，使裂孔定位更准确，亦可展平视网膜皱褶，发现术前未发现的裂孔。如先放液后眼压低，应用棉棒对眼球施加一定压力或眼内注射平衡液，以保持一定眼压。

4．巩膜冷凝术　冷凝可致细胞死亡和组织发生无菌性坏死。细胞死亡与细胞膜破裂及细胞外液电解质浓缩所产生的毒性作用，细胞脱水，细胞内pH紊乱和液体蛋白质分子变性，组织内血流停滞等有关。治疗视网膜脱离就是利用这一机制，使脉络膜和视网膜色素上皮质产生局部的炎症反应，造成脉络膜和视网膜的瘢痕粘连，达到封闭视网膜裂孔的目的。20世纪60年代由Lincoff推广，冷凝现已基本取代电凝。

（1）适应证：巩膜冷凝术适用于所有孔源性视网膜脱离和视网膜裂孔，而在以下情况更有特殊价值。①巩膜条件差，如有巩膜葡萄肿、曾做过不恰当的巩膜电凝致巩膜广泛坏死。②视网膜广泛格子样变性、囊样变性、巨大裂孔或多个裂孔同时存在。③裂孔位于涡静脉附近而不宜做电凝治疗的视网膜脱离。④病变在赤道以前并且范围较小，需要预防性治疗者可不剪开结膜行冷凝。

（2）手术方法：巩膜冷凝术方法一般采用间接检眼镜直视下操作，将冷凝头放在裂孔相应的巩膜表面上替代巩膜压迫器压陷巩膜，可以直接观察裂孔位置及视网膜冷凝反应，准确定位及控制所需的冷凝强度。冷凝前在冷凝笔体上套一部分硅胶套，以免冻伤眼睑及周围组织。一般采用2．5mm直径冷凝头，温度可达－70℃，时间为2～15s，视反应情况而定。对于不健康的巩膜及短期内再次手术的巩膜、肌腱冷凝时应适当调整冷凝时间。间接检眼镜直视下观察冷凝反应，最初脉络膜色发红渐变黄，最后变白，在视网膜出现白色冰斑后立即解冻，之后冰斑逐渐消退，仅留下模糊的灰白色水肿区。

冷凝点的数目取决于裂孔大小，小的裂孔仅用1个冷凝点即可完全覆盖，大的裂孔则需要一系列冷凝点将其完全包绕，巨大裂孔冷凝范围稍大些，可做2～3层冷凝，务必使冷凝反应斑互相连结，边缘重叠。冷凝仅限局在裂孔和变性区，其他部位均不应冷凝。

5．电凝术　电凝所产生的热能透过巩膜，使脉络膜和视网膜产生局部炎症反应，造成瘢痕粘连而封闭裂孔。电凝术分为表面电凝、层间电凝和穿通电凝3种。目前多使用球形电极表面电凝。Schepens主张用层间电凝，可避免全层巩膜坏死有利于再次手术，防止电凝时由于巩膜厚度不同而产生不同效果，但不适用于巩膜较薄的眼球。

电凝量以巩膜表面呈微黄色并略有收缩为宜，眼底可看到灰白色电凝斑，但视网膜脱离较高时，不一定非要看到裂孔边缘变灰白色才算电凝量足够。所需电流强度为30～100mA，一般为70～80mA，电流强度的大小应视视网膜脱离的高低和巩膜厚薄而异。多采用稀疏的所谓“鞋钉式”分散电凝，集中在裂孔周围，根据裂孔大小选用1．2mm直径的电凝头，小的裂孔有时仅用一个电凝点，一般一个电凝点相当于1/4～l/2视盘大小，每点间距1．5mm，数目力求有节制，有计划用在最关键所在。

6．视网膜光凝术　激光有光谱纯、发散角小、能量高、对屈光间质影响小等特点，自20世纪60年代以来迅速广泛应用于视网膜手术。激光照射到视网膜被视网膜色素上皮吸收，由光能转化为热能，被照部位视网膜发生凝固，引起脉络膜视网膜瘢痕愈合。

（1）适应证

①赤道及赤道部以后无视网膜脱离及无玻璃体牵拉的裂孔。

②合并限局性浅脱离的视网膜裂孔。

③巩膜扣带术后视网膜已复位但裂孔封闭不可靠或未完全封闭。

④视网膜脱离术后的较小的限局性脱离为防止范围扩大或新孔形成围绕脱离区做的堤坝式拦截，部分病例行全周360°光凝，如巨大视网膜裂孔。

⑤先天性脉络膜缺损合并视网膜脱离在缺损区边缘做堤坝式光凝。

⑥封闭异常或出血的血管。

⑦有发生视网膜裂孔或视网膜脱离倾向的视网膜变性区。

（2）手术方法：常用氩离子、氪离子或半导体激光。用红色或绿色波段的激光光凝均能有效封闭裂孔。光凝斑直径为100～200μm，曝光时间0．1～0．2s，功率以出现合适的光斑反应强度为准，于裂孔外缘做1～3排光凝堤坝，两个光凝斑间隔一个光凝斑距离，前后排之间的光凝斑互相错开，小裂孔做1排密集光凝包围，大裂孔需做2～3排，裂孔周围有浅脱离，应在脱离区外缘做2～3层包围圈，以防脱离进一步扩大。脉络膜缺损区边缘亦应做2排包围。光凝反应强度一般以Ⅱ～Ⅲ级为宜。激光后局部光凝斑稍有扩大，1d后局部水肿，4～7d水肿消失，中心部位出现色素，瘢痕形成。1～2周后白色区逐渐消失，形成色素斑。

激光治疗视网膜干性裂孔安全可靠，损伤小，副作用少，可重复进行。但要求屈光间质清晰，治疗前必须充分散瞳。最大的局限性是有视网膜下液时无法进行，即使少量视网膜下液效果亦不好。