一、白内障囊内摘出术（intracapsular catarac extraction）

现代白内障囊内摘出术是在手术显微镜下，使用显微手术器械和冷冻等方法，实施的白内障摘除的一种技术。该技术可提高白内障囊内摘出术的成功率，其手术适应证也相应扩大。

1．适应证

（1）晶状体半脱位或全脱位，晶状体畸形。

（2）晶状体源性眼病30岁以下的白内障患者，如晶状体溶解性青光眼，晶状体皮质过敏性葡萄膜炎或青光眼。

（3）意外的白内障囊内摘出术，这是指原定行白内障囊外摘出术，但因术中晶状体悬韧带断裂而被完整娩出，或因玻璃体溢出改用玻璃体切割器将晶状体连同其囊膜完全切除。

（4）无显微手术条件时，可用于成熟或过熟的老年性白内障。

2．禁忌证

（1）准备行后房型人工晶状体置入术患者。

（2）25岁以下的白内障患者，由于玻璃体晶状体囊膜韧带使晶状体与玻璃体紧密相连，做白内障囊内摘出术时易牵拉玻璃体使之脱出。

（3）一眼已行白内障囊内摘出术，但术后发生视网膜脱离、黄斑囊样水肿，以及因玻璃体进入前房导致大疱性角膜病变者。

（4）慢性前葡萄膜炎引起的虹膜广泛后粘连甚至瞳孔闭锁或膜闭者。

（5）合并青光眼的白内障。

3．手术方法

（1）术前准备：术前进行角膜、眼底、角膜内皮细胞计数、眼B超检查。

（2）手术

①开睑：开睑器开睑或缝线开睑。上直肌牵引缝线。

②结膜瓣：采用以穹窿部为基底的结膜瓣，沿角膜缘剪开结膜，切口范围150°～180°，暴露角膜缘及3～4mm宽的巩膜表面，并做巩膜表面电凝止血。

③角膜缘切口：多采用上方角膜缘切口，在角巩膜缘灰白交界稍后做垂直板层切开，深达2/3层，范围从9：30方位至2：30方位，用5－0丝线在10：30方位和1：30方位做2根预置线，将预置线整理好后分置两侧，然后在12：00方位切穿前房，前房注入黏弹剂，保护角膜内皮。用角膜剪向两侧扩大切口，形成阶梯形切口。角膜缘切口至150°～180°。

若患眼术前已有玻璃体脱入前房，在切开前房后，用黏弹剂注入前房，并使有完整玻璃体前界膜的玻璃体疝复位。若玻璃体前界膜已破裂时，则在切穿前房后扩大切口至3mm长，用玻璃体切割头进入前房，将前房内的玻璃体切除。在完成前房玻璃体切除步骤后再扩大角膜缘切口。

④虹膜周边切除。

⑤摘除晶状体：摘除晶状体的方法主要有以下几种。

冷冻摘出法：首先掀开角膜瓣暴露晶状体前表面，术者将上方虹膜推向切口后唇，用冷冻器头进入前房，冷冻器头轻轻触在晶状体上1/3表面，黏附晶状体上方前表面，约数秒钟后形成4mm直径的冷冻球，待冷冻深达晶状体皮质及核时，此时可轻轻摇动，先断开上方晶状体悬韧带，然后左右摇摆拉断两侧悬韧带，最后摘除晶状体。冷冻源常采用CO2或液氮。

挤压滑出法：先用斜视钩弯曲处，在角膜缘部位反复做轻压按摩动作或用虹膜整复器在虹膜下压晶状体赤道部以断开悬韧带，然后术者以晶状体匙轻压下方角膜缘后，使晶状体上方翘起，切口微微张开，再用晶状体圈压切口后唇，使切口张大，在双手持器械对眼球交替压迫下，迫使晶状体向切口方向移动，待晶状体最大直径通过切口时，晶状体自然滑出。

囊镊摘除法：先在角膜缘部位反复轻压断开悬韧带，然后用虹膜整复器将上方虹膜推向后方，露出晶状体上方赤道部，用晶状体囊镊平行夹住上方赤道部稍前方的囊膜，轻轻向下、左右移动，最后向上慢慢将晶状体拉出。

借助晶状体套圈娩出法：当晶状体已半脱位或已部分滑入玻璃体腔内，仅见晶状体上方的1/3部分，此时只有将晶状体套圈置于晶状体的后囊面，托起晶状体后方从切口娩出。

玻璃体内直视下摘出法：当晶状体已完全脱入玻璃体腔内，这时只有使用后段玻璃体切割术，通过使用眼内导光纤维及角膜接触镜，在直接观察晶状体位置的条件下，用玻璃体切割器将悬浮在玻璃体内的晶状体吸住，并使其通过瞳孔进入前房，然后在前房内注入缩瞳药，缩瞳后借助晶状体匙将晶状体从角膜缘切口娩出。

⑥关闭角膜缘切口：在虹膜复位后，收紧预置缝线，关闭切口。然后向前房注入0．01%卡米可林液缩瞳。用10－0尼龙缝线间断缝合切口7～9针或做连续缝合，最后拆除预置切口缝线。

⑦关闭结膜切口：将结膜复位后，用电凝将结膜切口固定。必要时也可用缝线固定结膜切口。术毕结膜下常规注抗生素及糖皮质激素，或涂典必殊眼膏后用眼垫遮盖术眼。

（3）术后处理：常规换药、点用抗生素和皮质类固醇眼药水。

4．术中并发症及处理

（1）球后出血：常因球后麻醉时入针过深、过速、过于偏向鼻侧所致。注射时如发现眼球突然上浮，眼睑逐渐紧张，即是球后出血的现象。应立即退针用纱布加压眼球，并延期手术。否则，术中极易发生玻璃体脱出等其他并发症。通常球后出血可在1周内吸收，出血吸收后再安排手术。为了防止球后出血，目前临床上常选择球旁麻醉。

（2）切口意外：用刀片切开时，容易发生切口不整齐。做切口应注意平行角膜缘切开，注意控制入刀的深度，切开时不要伤及眼内组织。

（3）角膜后弹力层撕脱：因切口进入前房的位置过分靠前或手术器械反复进入前房及进入的角度不正确，撕脱角膜后弹力层。较大的角膜后弹力层撕脱可于前房内注入过滤空气或黏弹剂。

（4）剪破虹膜或虹膜根部断离：切开前房后，虹膜有时随房水脱出切口外，特别是在麻醉不充分及眼压控制不理想时，虹膜更易脱出。如在虹膜根部有较大破口，可在缝合切口时，将断离之虹膜边缘一并缝合。

（5）前房积血：可能是由于切口外血液流入前房；或虹膜周边切除部位过于靠近虹膜根部，损伤虹膜动脉环；或全身疾患引起的出凝血时间异常等所致。角膜缘或巩膜出血点可用电透热或烧灼法止血。流入前房的血，应迅速冲洗干净；因撕断虹膜根部所致的出血可向前房内注入黏弹剂止血；如血液已凝固，则可用镊子将血块除去。

（6）晶状体囊的破裂：术中晶状体囊破裂的原因可能是晶状体囊本身较脆弱，经不起牵拉力的作用，或因晶状体悬韧带特别坚韧，不易拉断，当用力时撕破囊膜；也可能是冷冻头的低温不足，晶状体囊镊接触面不平滑；此外操作上的错误，如切口太小，仍不断挤压晶状体，手术器械误刺破晶状体囊，反复多次在同一位置上的牵拉，或用力不均匀等也可能发生晶状体囊的破裂。当出现小的破裂口仍可加大冷冻的范围，或改变黏附晶状体前囊的位置，然后娩出晶状体。但若破口大，晶状体皮质已溢出，则改为白内障囊外摘出术。

（7）晶状体脱位：常由于晶状体悬韧带脆弱加上术中操作中的错误所引起，部分病例则由于患眼本身玻璃体液化，或为玻璃体切割术后的患眼。在处理上，只有采用借助晶状体套圈摘出晶状体，当晶状体全脱位时，只有在直视下将晶状体托入前房后再从角膜缘切口娩出。

（8）玻璃体脱出：玻璃体脱出的原因有麻醉效果不好，当患者感到疼痛时，可瞬目挤压眼球，使眼压突然升高。眼压控制不佳，局部麻醉后，机械性压迫眼球对于软化眼球十分有效。切开眼球前如发现眼压未达手术要求，可适当延长压迫时间。开睑方法不当及上直肌缝线牵拉过紧，均会对眼球产生压迫，为避免这种并发症通常可采用不锈钢丝弯成开睑器或缝线开睑，正确掌握上直肌牵引缝线的操作方法。如玻璃体脱出后处理不当，可引起一系列并发症，包括角膜缘切口愈合不良、慢性葡萄膜炎、玻璃体炎、玻璃体混浊及膜或条索形成、瞳孔阻滞性青光眼或因房角黏连所致的继发性青光眼、玻璃体与角膜粘连引起的角膜失代偿、大疱性角膜病变、角膜混浊、玻璃体牵拉导致瞳孔变形、瞳孔上移、黄斑囊样水肿，甚至视网膜脱离等。

（9）脉络膜上腔暴发出血：是白内障手术最严重的并发症之一。脉络膜上腔暴发出血又称驱逐性出血，是指术中不明原因的脉络膜上腔大量出血。它的发生可能与下列因素有关：全身或局部动脉硬化、动脉硬化性高血压、糖尿病、动脉周围炎、出血性素质、血管脆性增高、先天性脉络膜脆弱、高度近视眼、青光眼高眼压、术中眼压骤然下降、术中玻璃体脱出等。它亦可发生在手术后，术后发生脉络膜上腔暴发出血则与碰撞震动、恶心呕吐、剧烈咳嗽、便秘等因素有关。术中一旦发生脉络膜上腔暴发出血，可出现切口裂开，晶状体虹膜隔向前隆起，眼压偏高，晶状体自切口处脱出。严重者玻璃体、视网膜及葡萄膜组织相继脱出，最后涌出鲜红的血液。一旦发生脉络膜上腔暴发出血，一般预后不佳。重要的是术者能够及时识别，并毫不犹豫地采取有效措施。手术处理的原则是即行后巩膜切开，放出脉络膜上腔血液，同时牢固缝合关闭切口，于眼前段注入黏弹剂，有助于使视网膜复位，并促使脉络膜上腔的血液流出。

5．术后并发症及处理

（1）感染：细菌感染多发生在术后2～3d。如为真菌感染潜伏期更长。术后突然发生的术眼疼痛不适，可见结膜充血水肿，角膜光泽降低，切口出现灰黄色浸润，房水混浊，甚至前房积脓。当病情进一步发展，角膜水肿加重，玻璃体混浊、积脓，视力丧失。发生感染的原因较为复杂，如术眼带菌，术前、术中或术后使用污染的眼药水、灌注液、散瞳或缩瞳剂，灌注抽吸管道及器械、手术室消毒不严格，手术时间过长及有术中并发症，患者有全身性疾患抵抗力低下等。因此，术前对眼局部严格消毒，手术室环境及术前、术中使用的一切药物和器械都必须严格消毒。术后要密切观察，一旦发现感染，即取房水或玻璃体做细菌培养及药物敏感度试验，全身及眼局部使用大剂量广谱抗生素，待细菌培养及药物敏感试验有结果后，再考虑是否更换药物。前房积脓应考虑做前房冲洗及前房内注药；化脓性眼内炎应即做玻璃体内注射，控制不佳者应及时做玻璃体切割术。

（2）角膜线状混浊及角膜水肿：因手术时切口缝线对合不良或缝合过紧，过度压迫或牵拉角膜，术中器械反复进入前房，均会损害后弹力层及损伤角膜内皮。不良的眼内灌注液，加上患者年迈或原有角膜病变，角膜内皮细胞数少于2 000个/mm2形态不正常者，术后更易发生角膜水肿。一般角膜线状混浊多在1周内自行消失。如为持续性角膜水肿，除上述原因外，可能是有玻璃体、虹膜或晶状体囊膜粘连于手术切口中，或有上皮置入、纤维内生、青光眼、葡萄膜炎，或在术中使用氯化钠溶液、肾上腺素、毛果芸香碱等所致的化学损伤。如内皮损伤不能代偿，则会引起进行性角膜水肿，大疱性角膜病变、角膜混浊。因此，术前应做角膜内皮细胞检查以评估其代偿能力。术中避免任何对角膜内皮的机械性损伤，使用黏弹性剂保护角膜内皮。术后用抗生素与糖皮质激素滴眼液，眼部可用高渗性眼药水及营养角膜的药物，如已发生大疱性角膜病变，可试戴亲水软性角膜接触镜，以缓解疼痛，经上述处理无效者，应考虑行穿透性角膜移植术。

（3）前房积血：大多数前房积血均来自切口，其发生多在术后2～5d，少量积血可在数天内完全吸收，不必特殊处理。占前房l/2以上的较大量积血，因自行吸收时间较长，为预防眼压升高和血染角膜可做前房冲洗。

（4）虹膜脱出：常由于眼球受到碰撞、挤压或眼压增高所致，多在术后数天内出现。如为切口缝合不够紧密所致，应及时手术将脱出的虹膜复位。

（5）术后浅前房：前房长期过浅或不恢复，可致周边虹膜前粘连，日后出现继发性青光眼。术后2～3d前房仍不恢复或又重新消失，应注意切口是否渗漏，如无明显切口裂开，可给予散瞳，加压绷带包扎；如发现切口裂开，应立即修补。还要注意有无睫状体脉络膜脱离，眼压降低是主要临床表现之一。可借助超声波检查做出诊断。预防睫状体脉络膜脱离的措施有术前要软化眼球，避免切开眼球时眼压骤然下降；正确的切口位置及水密的缝合；术中避免损伤睫状体等。治疗可用睫状肌麻痹药松弛睫状肌，以减少葡萄膜组织的张力。如有切口渗漏，做单眼加压包扎。使用高渗剂，利于脉络膜上腔渗液吸收，促使前房形成。经保守治疗1周后脉络膜脱离仍不改善，应考虑手术做脉络膜上腔引流。

（6）葡萄膜炎：术后1周内出现的葡萄膜炎刺激症状，多属手术反应。如炎症反应明显，可能与晶状体物质残留，术中玻璃体脱出、陈旧性葡萄膜炎被激惹等因素有关。一般可局部或全身应用糖皮质激素、散瞳孔等治疗。若晶状体物质残留太多，应再予抽吸冲洗。

（7）瞳孔上移及变形：为虹膜嵌入切口或玻璃体脱出后所致。这种并发症可用Nd：YAG激光或手术做6：00方位瞳孔缘括约肌切开。

（8）上皮植入前房：上皮植入前房分为虹膜珍珠肿、虹膜囊肿及上皮植入前房3种。以虹膜囊肿多见，上皮植入前房则最为严重。虹膜囊肿呈半透明或灰色囊肿，与穿入前房部位相连。这是由于手术时结膜、角膜等处上皮细胞植入或内生而形成的上皮囊肿，常伴有切口愈合不良、前房形成迟缓、虹膜和晶状体物质及玻璃体嵌入切口。如引起继发性青光眼或眼球有刺激症状，给予手术、激光或冷冻治疗，常可取得较满意的效果。

（9）黄斑囊样水肿：黄斑囊样水肿是黄斑部毛细血管通透性增强的直接结果，其真正原因尚不清楚，可能为多种因素作用所致。白内障囊外摘出术后黄斑囊样水肿的发生率显然较白内障囊内摘出术低。预防黄斑囊样水肿的措施有：手术动作应轻柔、准确，避免刺激虹膜；术中如有玻璃体脱出，必须彻底清除，以解除对黄斑部的牵拉。术后可使用皮质类固醇也可阻断前列腺素的合成和释放。

（10）视网膜脱离：白内障囊外摘出术后视网膜脱离发生率明显较囊内摘出术低。轴性近视者、周边部葡萄膜炎、先天性白内障、一眼白内障术后并发视网膜脱离或有视网膜脱离家族史者，术后有易发生视网膜脱离的倾向。术中有并发症，特别是玻璃体脱出者，术后视网膜脱离发生率亦较高。一旦发现视网膜脱离，应按视网膜脱离手术处理。

（11）瞳孔阻滞性青光眼：多发生于术后数天或数月。由于术后玻璃体前界膜与虹膜发生粘连，房水通路受阻而堆积于后房内或玻璃体内而产生瞳孔阻滞性青光眼。如出现长期的浅前房还可能造成房角闭塞。治疗上，首先使瞳孔散大，解除瞳孔阻滞。其次使用Nd：YAG激光作周边虹膜切除术和玻璃体前界膜切开术解除瞳孔阻滞。激光治疗无效时可考虑行前段玻璃体切割术，解除玻璃体与虹膜的粘连。当房角已发生粘连，范围已超过两个象限时，必须做抗青光眼滤过性手术。

（12）大疱性角膜病变：常由于术后的玻璃体突入前房，并接触角膜内皮，使角膜内皮功能失代偿。首先见到角膜雾状水肿，以后患眼发展为大疱性角膜病变，反复在角膜表面形成大疱。患眼有疼痛、怕光、流泪。其治疗只有行穿透性角膜移植及联合前段玻璃体切割术。在预防上要及早处理前房内的玻璃体疝，防止大疱性角膜病变发生。