二、准分子激光角膜屈光手术

准分子激光屈光手术发展快，术式多，但很多要求是相同的，如术前都应进行眼科常规检查、散瞳验光、角膜地形图检查、角膜厚度检查、主观验光、眼压测定、角膜知觉、泪液量及泪膜破裂时间等周密的检查，高度近视还要仔细检查眼底状况。手术适应证和禁忌证各种术式稍有不同。

1．适应证　各种术式稍有不同，其共同点有以下几条。

（1）受术者年龄应在18岁以上，60岁以下。因为18岁以下眼睛尚处在发育阶段，屈光度还会发生变化；60岁以上可以在做白内障手术的同时用人工晶体矫正屈光不正。

（2）屈光度数稳定在2年以上，尽量排除假性近视。

（3）矫正屈光度范围。近视：Lasik最好不超过－12．00D，PRK不超过－6．00D，Lasek和Epi－lasik最好不超过－8．00D；散光最好不超过6．00D；远视最好不超过＋6．00D。

（4）角膜厚度＞450μm。

（5）无其他眼病及眼科手术史。

（6）戴软性角膜接触镜者需脱镜2周以上再进行检查。

（7）身心健康，无影响伤口愈合的全身病。患者自愿接受治疗并能配合。

2．禁忌证

（1）圆锥角膜。

（2）严重干眼症。

（3）眼部活动性炎性病变者：如急性结膜炎、睑缘炎 、角膜炎、虹膜炎等。

（4）突眼症。

（5）全身免疫性、结缔组织病。

（6）瘢痕体质。

（7）角膜过薄者。

（8）对手术要求极高，思想负担较大者。

（一）准分子激光角膜切削术（photorefractive keratectomy，PRK）

PRK是最早在临床开展的准分子激光屈光手术术式。

1．适应证　同前述准分子激光角膜屈光手术适应证，尤其屈光度最好不超过－6．00D。另外适用于RK手术后近视回退及残留屈光不正者。

2．禁忌证　同前述准分子激光角膜屈光手术禁忌证。

3．手术

（1）术前准备

①手术质量的控制较为关键的一步是术前检查，要求医生的临床经验和严格的设备和诊断技术，整个检查除与视觉有关的综合验光、对比敏感度和曲率外，角膜地形图和OrbscanⅡ检查在筛除圆锥角膜中比较重要，以保证术后的视觉质量和排除各种禁忌。

②根据屈光度和角膜厚度计算术后角膜厚度保留在390μm以上。

③术前3d点用抗生素眼液。

（2）手术方法

①局部消毒，结膜囊冲洗，表麻，开睑器开睑，＞8mm直径角膜上皮环钻以瞳孔中心为中心做上皮去除范围标记。

②去除角膜上皮，方法有机械刮除法、乙醇去除法和激光去除法3种。

机械刮除法：这是去除角膜上皮最常用的方法，一般应在2min内完成。常规应用角膜上皮铲，由周边向中心刮除。

乙醇去除法：将大于切削直径1mm的棉片，用18%的乙醇浸泡后，放在角膜表面10～20s。由于角膜上皮既被松解，可很容易的刮除。这种方法简单、快捷，本身对切削结果无影响。但由于影响了角膜的水合作用，间接的影响手术效果。

激光去除法：角膜上皮中央厚度约50μm，每一个脉冲可以切削约0．25μm厚度的角膜，因此可以设定脉冲数，激光去除角膜上皮。此方法使要切削的角膜基床平滑。

③角膜上皮去除之后，用激光消融预计要去除的角膜组织。

④滴用抗生素眼药，眼罩包封，也可戴用绷带型角膜接触镜。

（3）术后处理：角膜上皮大多数是在手术后3d生长完全，角膜上皮生长完全的患者可以开始激素点眼，常规应用0．1%碘必殊眼水滴眼。一般是手术后第1个月开始，4/d，逐月减量，应用持续3～6个月。视患者的角膜愈合类型及视力的恢复情况及屈光状态调整用药。

4．术中并发症及处理　PRK术中并发症极少，术中最有可能发生的是去除角膜上皮时间过长。角膜上皮去除方法一般常用机械刮除法，角膜上皮应在1～2min内完全去除，否则会使角膜暴露时间过长，导致脱水，致使术后过矫。预防此现象的发生，可以按照自周边向中央的顺序、将刮除的角膜上皮置于中央部位，最后一起去除，避免角膜过度干燥。

5．术后并发症及处理

（1）角膜上皮愈合迟缓：角膜上皮一般在手术后3d完全愈合，延迟至5d尚未愈合者即视为愈合延迟，7d不愈合者极少见。影响上皮愈合的因素与局部应用的抗生素眼液内防腐剂和毒素有关；原有干眼病患者角膜上皮愈合常常延迟。角膜上皮愈合延迟，会增加角膜感染和混浊的机会，影响手术效果。术后包扎双眼，戴治疗性角膜接触镜，应用促进角膜上皮生长的眼液如素高捷疗、贝复舒，可以减少此并发症。

（2）丝状角膜炎：术后有个别的患者发生丝状角膜炎，原因不清。去除纱布，擦去成条状的角膜上皮，应用乙酰半胱胺酸，鼓励患者睁眼，可以很快痊愈。

（3）角膜水肿及虹膜睫状体炎：准分子激光角膜切削术后有极少数患者可见轻、中度角膜水肿、后弹力层皱褶、房水闪辉。随着角膜上皮的完全愈合，激素的应用会逐渐消失，不影响术后结果。

（4）过矫：过矫常发生于中、低度近视，PRK术后早期一般均存在远视，但随着时间的推移，远视度数逐渐下降，趋于正视。＜＋1．0D的远视，不必处理，患者通过逐渐加强其调节功能会渐渐适应这种新的屈光状态。但是如果远视度数＞＋1．0D，往往临床症状严重，特别是年龄较大者。由于远视多发生于角膜愈合过程中无雾状混浊者，因此，手术后随访时如发现患者角膜透明，应减少激素用量；如远视度数大，可以通过机械刮除角膜上皮，或敷软性接触镜，刺激角膜细胞的增生，从而降低远视度数。接受手术的患者如果年龄较大，接近老视的年龄，术前即应讲清手术后存在看近困难的可能，在手术方案的设计时，应有意识的欠矫，延缓戴老视眼镜的年龄。

（5）欠矫：欠矫常发生于中、高度近视患者和角膜愈合过程中出现重度雾状混浊者。其原因一是近视度数高者，手术时往往其屈光状态不稳定，存在着继续发展的可能；二是高度近视患者由于切削角膜组织较深，角膜愈合反应重，雾状混浊形成明显，屈光回退严重。如欠矫明显影响裸眼视力，可以再次手术。一般应在第1次手术后3～6个月，最好是6个月后重复手术。重新验光，根据其屈光状态决定手术方案。但是患者如果角膜雾状混浊严重，再次手术时，应激光去除角膜上皮。由于角膜上皮中央较周边明显增厚，手术方案设计时考虑这一因素，在预期矫正的基础上过矫－1．0D。

（6）散光：PRK术后有个别患者可产生轻度的散光，往往不影响最佳矫正视力，一般不必特殊处理。有的患者在接受手术后会出现不规则散光，影响最佳矫正视力。发生的原因一是角膜上皮刮除不彻底；二是切削中心发生偏心；三是角膜中央出现中央岛；四是机器发射激光能量不均匀。处理：充分而彻底的刮除角膜上皮，防止角膜过度湿润，最大限度地减少角膜中央岛的产生，术前和术中及时检测机器的有关指标，这些均是降低散光的有效措施。

（7）角膜中央岛产生：中央岛的原因可能是①发射的每一个激光脉冲能量不均匀；②单光区切削技术；③较大的切削直径；④中、重度近视；⑤手术中角膜过度湿润致角膜含水量增加。有中央岛的患者临床表现各异，且中央岛存在是暂时的，可以随着手术时间的延长渐消退，一般半年能恢复正常。

（8）最佳矫正视力下降：这是PRK的严重并发症。发生的原因为①严重的角膜雾状混浊；②不规则散光；③中央岛；④切削偏心。雾状混浊是角膜愈合过程中的反应，原因详见角膜雾状混浊。术后1～3个月时明显，高度近视往往出现早，反应重，消退慢。有的甚至持续到手术后2年方可完全消失。不规则散光、中央岛、切削偏心可以互为因果，最终导致最佳矫正视力的下降。

（9）角膜雾状混浊（彩图39）：PRK术后3d角膜上皮一般即可完全覆盖切削区，而角膜基质的愈合是由基质的角膜细胞在切削区缓慢的移动和增生完成的。角膜愈合方式有3种，其中一种是出现严重的雾状混浊，即在角膜切削区可见上皮下的混浊，明显影响观察虹膜纹理，并且引起视力的下降和屈光度的回退，因此要及时准确地处理。在增加激素用量无效时，应在手术后1个月左右，刮除角膜上皮后，用角膜刀片刮除角膜上皮下的混浊物，由于时间短，往往容易刮除，且能良好的暴露出原切削光区的基床，刮除后加大激素用量；如雾状混浊时间过长，又伴随着屈光的回退，增生的组织难以机械刮除，需用激光去除混浊的组织。在矫正欠矫的屈光度的同时，过矫－1．0D，达到去除严重雾状混浊和再次手术的双重目的。

（10）激素性高眼压：手术后应用激素滴眼，有11%～30%的患者会出现眼压一过性增高，一般在手术后1个月，也有敏感者在手术后2～3周出现，如发现眼压增高，应联合β受体阻滞药控制眼压；如眼压不能控制，则立即停用激素，只用局部降眼压药；不能缓解时，再口服降眼压药，密切观察，防止发生难以逆转的青光眼。

6．术后角膜愈合　准分子激光角膜切削术后，角膜上皮一般在术后72h完全愈合，角膜前基质和角膜上皮下的愈合是一缓慢而又持久的过程。角膜的愈合形式有3种，第1种是手术后角膜自始至终保持清亮、透明，此种往往发生过矫；第2种愈合方式是角膜在手术后1个月左右出现轻度混浊，3～6个月达高峰，随着激素的应用和术后时间的延长，12～18个月逐渐消退，极少数患者可在术后2年完全消退，不影响视力，亦无明显的屈光回退；第3种愈合方式是角膜在切削区明显混浊，往往伴有严重的视力下降和明显的屈光回退，此种愈合方式多发生于较高度近视和切削直径较大的患者，但低度近视患者也并非不出现。对第1种愈合方式如果存在明显过矫，可通过机械刮除角膜上皮，戴角膜接触镜，刺激角膜的再生。而第2种愈合方式是一种理想的方式、可以通过密切随访，调整激素用量，观察屈光度的波动和视力的变化。第3种的愈合方式则按照上述的原则处理。

PRK其为早期的激光手术，由于手术后疼痛时间长、用药时间长、恢复慢、预测性差、角膜雾状混浊和回退率较高而目前较少采用。

（二）准分子激光角膜原位磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）

LASIK是在PRK基础上发展起来的屈光不正矫治术，其设计比PRK更符合人眼角膜的解剖生理特性，术后视力恢复更快，屈光状态稳定，无雾状混浊（haze），无明显疼痛等优点。LASIK发展至今，已非常成熟，目前被广泛应用。

1．适应证　同前述准分子激光角膜屈光手术适应证。

2．禁忌证　同前述准分子激光角膜屈光手术禁忌证。

3．手术

（1）术前准备：与PRK术前准备大致相似，最主要是根据屈光度和角膜厚度设计术后角膜基床保留达250μm以上。

（2）手术方法（彩图40）

①用角膜板层刀制作一个直径8～10mm、厚130～200μm带蒂的角膜瓣。手术的关键是角膜瓣制作。在以往很多并发症都是与角膜瓣有关，比如不全瓣、碎瓣、纽扣瓣、游离瓣以及术后的角膜上皮内生和瓣下置入、角膜瓣溶解等，都不同程度的影响手术的质量和术后视力恢复。

②在角膜瓣下的实质层采用准分子激光进行消融。

③角膜瓣复位。

（3）术后处理：术后滴广谱抗生素眼药水和皮质类固醉眼药水（常用0．1%艾氟龙眼药水或0．1%氟美瞳），每天3次，逐渐减量，根据屈光度结果决定停药时间，一般用药2周至1个月。

4．术中并发症及处理

（1）角膜瓣形成不全：表现为角膜瓣没有切到位，板层刀就被卡住或眼球与吸环松脱。此时角膜瓣可与角膜床相连，也可造成角膜瓣撕脱游离。

①原因：微型板层刀在运行中遇到阻力而卡刀如刀头及吸引环上之异物、睫毛、开睑器、睑皮肤、组织碎屑等。患者精神紧张，过度挤眼或术者用力按压眼球造成眼睑、开睑器夹紧板层刀，影响其正常运行，被迫终止手术。受术眼特殊解剖形态（如小睑裂、眼球深陷等）。各种原因造成的负压吸环突然松脱。如眼球突然转动摆脱吸环，或持吸环的手过度上提使吸环与眼球脱离，此种情况往往还伴有角膜瓣游离。负压不足，负压吸引系统有阻塞或球结膜水肿阻塞吸环的吸孔，有时角膜直径太小吸环吸住较周边的结膜，此处结膜松弛可阻塞吸孔，此时虽然压力表显示正常，但是终端吸环上负压不足。

②预防：刀启动前应检查轨道上有无异物阻挡。术前常规测试负压吸引的压力，同时尽量避免出现球结膜水肿，防止球结膜阻塞负压吸引环的吸孔，导致负压不足。术前应对术眼的解剖结构有充分估计，对小睑裂及眼球深陷者，术中将负压环轻轻提起并高出开睑器平面，充分暴露眼球，亦可行外眦部剪开。术中一定要用眼压计测量眼压，确实达到65mmHg后再行角膜瓣切割。嘱患者精神放松、积极配合，避免不必要的动作。

③处理：如遇卡刀，可试将刀头后退一点，排除阻力，然后再进行，均可完成手术。如瓣形成后发现为不完全瓣，则视情况而定；暴露区超过切削区，手术可继续进行；略小于切削区，如条件允许，考虑将切削区直径适当缩小，同时用潮湿的吸血海绵保护蒂部，或用刀将瓣剥离至充分暴露视区；瓣蒂部位于切削区，则将角膜瓣复位，3个月后待伤口完全愈合再手术。

（2）角膜瓣游离：术中板层刀将角膜瓣彻底切离角膜，没有形成瓣与床连接的蒂。游离的角膜瓣多贴附于板层刀刀头上。如果处理不当，导致术后散光、角膜瓣皱褶和角膜瓣丢失等。角膜瓣游离的发生率较低。

①原因：角膜曲率小，K值＜40D，由于角膜较平坦，吸环内所能切割的角膜瓣直径小，刀头固定行进距离大于吸环内角膜瓣的直径。板层刀终止器未安装。负压吸引环选择错误。如选择了较厚的吸引环。

②预防：对角膜曲率小的，可选用较薄的负压吸环。术中应随时注意角膜蒂的宽窄，已达标准立即主动停刀，不要过分依赖自动刹车装置。术中一定做好标记线，以防角膜瓣游离后准确对位无参照。

③处理：首先在板层刀或结膜囊内寻找游离的角膜瓣，分清角膜瓣的正反面。保存好角膜片勿干燥及水肿，装入滴有平衡液器皿中。角膜瓣游离后，如果角膜床直径＞6．5mm，手术可继续进行；如果角膜床直径＜6．0mm，将角膜瓣牢固复位，待3～6个月后再重新行手术。术毕按标记线将角膜瓣准确对位铺好，黏附牢固，嘱患者术后不要用力挤眼，必要时可戴角膜接触镜。

（3）角膜瓣过薄：一般角膜瓣厚度应为130～160μm，＜100μm的角膜瓣可表现为薄瓣、不规则瓣或瓣穿孔，过薄难于复位，易有角膜皱褶；如为局限性或全部的上皮质角膜瓣，术后可出现上皮下角膜雾状混浊。

①原因：术中负压不足，吸环内角膜暴露不充分且硬度不够。可调板层刀厚度调节失误。假性负压吸引。刀片反复使用，不够锐利或刀片质量不良。

②预防：术前调整好器械，刀片不要重复使用。术中确定眼内压达到标准后再进行角膜瓣的制作。使用手动角膜板层刀时一定要掌握好刀头的运行速度。

③处理：如果角膜床的大小足以进行切削，手术可继续进行，仔细展平角膜瓣。如果角膜瓣仅为上皮质，应停止手术，将瓣复位，3个月后再重新手术。术后嘱患者不要挤眼以预防角膜皱褶出现，角膜混浊时，可加大激素用量。

（4）角膜瓣位置偏离为角膜瓣偏离角膜中心，轻度的偏斜比较常见，一般不影响激光治疗，严重者可造成激光切削偏中心、角膜蒂受损，引起术后散光、眩光、角膜蒂部上皮缺损、局限性角膜混浊，严重者导致最佳矫正视力下降。

①原因：负压吸环放偏。角膜和（或）巩膜形态不规则。吸环放置后、启动负压吸引时眼球突然转动，这可能是患者主动的转动，也可能是负压吸引环的吸力不均匀所致，与角巩膜缘接触较紧密的方位先被吸引，而眼球转向该方位。

②预防：放置吸环时应以瞳孔为中心。切角膜瓣前如果发现吸环偏斜较重，应重新放置吸环。放置吸引环后启动负压。吸引时眼球常有轻微转动而偏斜，如偏斜轻微不必重新吸引，可继续手术。

③处理：若偏斜较轻，以瞳孔中央为中心的角膜床足够激光切削直径，不影响切削，手术可继续进行，不影响术后效果。若偏斜的角膜瓣蒂部影响少许激光切削区，可用吸血海绵遮挡保护角膜瓣蒂，继续激光切削。若偏斜明显，影响激光切削，将角膜瓣复位，终止手术。

（5）“搓衣板”现象：多表现为角膜床不平。在角膜瓣厚度正常的情况下，多不影响手术的正常进行及手术效果。如果角膜瓣过薄、角膜瓣破裂，可导致层间上皮内生，部分发生瓣溶解及晚期瘢痕形成。

①原因：刀片反复使用不锐利。刀速不均匀，有间歇、停顿现象。这可由于刀轨不光滑，刀头运行过程中有轻微的不均匀阻力。

②预防：术前仔细检查轨道，及时更换刀片。板层刀行进速度要保持均匀而且不要太快。

③处理：若角膜床已达实质层，可继续手术。若角膜瓣仅为上皮质应恢复角膜瓣。

（6）角膜血管翳出血：在角膜瓣制作过程中，由于板层刀损伤角膜缘处的血管翳，引起出血，多见于上方，由于出血多流向角膜床，从而影响激光切削，导致术后散光。

①原因：角膜小，角膜瓣大，做角膜瓣时损伤到角膜缘血管。因长期配戴角膜接触镜等原因所致角膜新生血管翳。

②预防：负压吸环的选择须结合角膜直径的大小。角膜血管翳严重者可考虑行PRK和LASEK手术。

③处理：用吸血海绵压迫止血。角膜瓣复位后必须彻底冲洗瓣下，以防积血残留。

（7）角膜瓣层间异物残留

①原因：多为结膜囊内的脂性物质、棉签或空气中的细丝、睫毛、手套上的滑石粉、积血、刀头的金属碎屑等。

②预防：手术室安装空气净化设备，保持手术室的清洁与无菌。术前彻底冲洗结膜囊，术中将手套上的滑石粉冲洗干净，手术台上使用一次性不含棉丝的敷料。宜在角膜瓣复位前进行瓣下冲洗。

③处理：只要不在视轴中心且没有对视力造成影响，可不予处理。如造成视力困扰时，则须尽快将角膜瓣掀开，以BBS液冲洗干净，再将角膜瓣复位即可。

（8）角膜切穿：这是LASIK术中最严重的并发症，可伴有眼前节损害，如虹膜和晶状体的损害，由于此时眼压高，＞65mmHg，故一旦切穿可致眼内容物脱出。

①原因：在早期使用的角膜板层刀，角膜瓣的厚度是可调的，调整失灵或有误、未安装厚度板等均可造成这一严重并发症。

②预防：在使用早期角膜板层刀时，要对厚度调整是否准确、厚度板是否安装进行双人确认，也可更新刀具，目前使用固定厚度的角膜板层刀，一般不会发生。

③处理：立即处理创伤，尽量回纳保留虹膜组织，水密缝合角膜。晶体、部分玻璃体脱出不能回纳时，应剪除脱出部分，确定切口无玻璃体嵌钝，缝合角膜，做侧切口，前段切除前房玻璃体，恢复前房，如虹膜完整，可行二期虹膜夹持型人工晶体手术。

5．术后并发症及处理

（1）眩光及夜驶困难：所谓眩光，就是由于光线在眼内视网膜成像产生重叠，使成像的对比度下降，因而降低了视觉效果及清晰度。眩光是LASIK术后常见的并发症，在中高度近视眼中较多见。患者自己感觉在暗光及夜晚视力下降，看到明亮的物体和灯光时周围有光环和光晕，物体的颜色变浅。

①原因

与瞳孔大小有关：由于在较暗的环境下，瞳孔较大，此时瞳孔区超出了激光切削区，在切削区边缘及交界处存在一不平滑的光学界面，屈光度有着明显的差异从而形成与中央不等的屈折力及像差所致。

与激光切削的光学效果有关：如偏心切削、切削视区过小。

②预防为避免这种并发症的产生，在角膜厚度允许的情况下，治疗时尽可能将切削直径扩大。术前常规对瞳孔直径及角膜厚度进行检查，如果发现患者瞳孔直径较大而角膜厚度又比较薄时，应向患者说明产生眩光的可能性比较大。

③处理：如视区过小，可考虑再手术扩大视区。对症状较轻者可加强用眼训练，以增加瞳孔扩约肌的收缩力。可用毛果芸香碱眼液改善症状。对偏心切削所致，可用波前像差引导的准分子激光进行矫正。

（2）屈光过矫：过矫是指LASIK手术后，患者出现远视的屈光状态，且屈光度始终不能恢复到正常。近视过矫的临床表现为：裸眼视力下降，视物疲劳尤以视近为著，配戴适当的正镜片可获得矫正。

迄今为止，还没有一种确定的普遍适用的LASIK激光治疗软件，大多数术者都是根据自己的经验，参照PRK激光治疗软件稍作调整后进行手术，其精确性受到一定限制，这就需要每位医生根据大量的临床实践积累，最终摸索出一套符合本类型激光仪的治疗参数。术后早期有不同程度的过矫，随时间推移有渐向近视方向发展的倾向。

①原因：高度近视患者由于激光治疗时间较长，角膜基质易脱水干燥。个体和年龄差异有的患者角膜对激光敏感，年龄大者对激光亦显敏感。

②预防：尽量缩短手术时间。对年龄大者或从事近距离工作的职业，可考虑保留－1．0～－2．0D近视度数。

③处理：手术后出现过矫，应酌情减少局部激素的用药量。做阅读训练，以增强眼的调节能力。手术后6个月屈光度稳定后，仍显过矫，可考虑行远视性LASIK。

（3）屈光欠矫：又称矫正不足，指术后出现了屈光矫正不够，实际屈光矫正低于预期矫正度。主要表现为术后早期即有近视残留，远视力欠佳，但近视力正常。

①原因：对激光欠敏感或基质含水量高（如：水肿）影响激光能量的吸收。高度近视治疗时间较长，脉冲数较多。如激光能量不稳定对切削结果影响会更大。术前验光度数低于实际屈光度。患者术中配合欠佳。

②预防：术中角膜瓣翻转后，用吸血海绵吸取基质面过多水分。术前对激光机进行严格的检测调整。嘱患者术中积极配合。

③处理：术后早期可适当增加局部激素的用药量。暂先配戴眼镜（手术1周后），6个月后视情况可掀起角膜瓣再次激光治疗。

（4）散光度增加：术后散光度较术前增加＞1．00D。

①原因：散光度增加与术前屈光度呈正相关，度数越高发生率亦越高。这与高度近视眼术中切削时间长，使患者注视及术者定位困难，导致切削偏中心（彩图41）有关。与切割的角膜瓣偏离瞳孔中心、不规则、不良角膜瓣如不完全瓣等有关。激光光斑能量不均衡及角膜瓣未能正常复位。角膜瓣下上皮植入也可引起散光增加。

②处理：手术3个月后，经矫正视力可提高者可进行瓣下激光治疗。

③预防：术前做好患者的注视训练。术中正确定位避免偏心切削，准确复位角膜瓣，从而减少术后散光度增加的发生率。术前调整激光束能量，使其均匀一致。

（5）角膜中心岛：LASIK术后，角膜地形图中央区出现＞1mm范围之角膜屈光度大于邻近组织1D以上之岛屿状区域称之为中心岛。术后即刻即可检查出“中央岛”，往往随时间推移而逐渐消失。患者可出现单眼复视，虚影及最佳矫正视力下降。角膜“中央岛”的发生或检出比率，因所用激光器和角膜地形图仪的不同而有很大差别，采用大光斑切削模式的激光器，一般在术后1个月及3个月。而采用扫描式或飞点式切削的激光器，术后则几乎没有角膜“中央岛”。

①原因：一般认为中心岛的产生与大光斑切削方式有关，因为大光斑切削时产生的声震波较大，声震波会驱使角膜基质的水分向中心移动，中心含水量增多，大量吸收激光能量，从而产生中心岛。而扫描式切削一般不出现中心岛问题。激光切削过程中，角膜上产生的碎屑高速飞离角膜表面，由于速度非常快，所以在角膜上方形成涡流，在涡流作用下，中心部分的颗粒会被压回至角膜表面，形成中央气流、使激光束中心能量衰减，即所谓激光束中心的“冷点”，这种差别在光束＞3mm时比较明显，而在光束＜2mm时，几乎不存在。角膜中央较周边薄，其水化作用高于周边部，所以中央切削率低于周边组织。

②预防：术中应用吸血海绵擦拭基质面过多水分。激光切削过程中，避免连续切削，应有所停顿。

③处理：如果有此并发症，可在术后3个月后屈光度及视力稳定后做中央岛治疗（术前计算好切削的位置、区域及切削量）。

（6）屈光回退：一般指术后12个月的屈光度比术后6个月的屈光度增加－1．00D以上。特点是比PRK发生快，且局部应用激素反应不明显。

①原因：与所矫治的屈光度数有关，度数越高，回退率亦越高；与切削过深，引起角膜后表面轻度膨隆有关；与受术者个人体质有关；回退现象有时是由于原近视度数发展所致（应注意区别）。

②预防：术后留有安全的角膜厚度。

③处理：发现屈光回退后，早期合理应用激素类眼药水，在角膜厚度允许且确保无角膜后膨隆的情况下，进行再次手术治疗。

（7）角膜上皮内生：发生率约2%，角膜上皮内生多发生于术后1～2个月内，但也有术后5个月发现上皮内生的报道。可见角膜瓣边缘层间发生多发小巢穴细胞团或一片半透明的物质，自瓣的周边向中心放射状生长，部分生长迅速，部分可自限；位于角膜上皮与植入上皮间的基质易坏死。

①原因：角膜瓣错位扭曲；角膜瓣中央破裂；角膜瓣过薄；术后反应重，角膜瓣水肿。

②预防：尽量避免形成不规则瓣及薄角膜瓣；术中尽量减少对组织的过多操作，避免损伤上皮细胞及使用过多表面麻醉药；角膜瓣严密复位。

③处理：如可自限，则不需再手术；超过2mm、危及视力且散光增加或为进行性者均应尽快处理，从而避免基质溶解；将瓣掀开，清理上皮细胞（机械、化学、药物、激光等）。

（8）角膜上皮植入（EpithelialImplantation）：角膜层间出现灰白色奶油样半透明圆点（彩图42）。

①原因：有上皮细胞脱落；手术器械将上皮细胞带入角膜层间；角膜瓣下冲洗不彻底。

②预防：避免损伤角膜上皮细胞；不要将接触上皮细胞的器械伸入层间；角膜瓣下彻底冲洗。

③处理：角膜瓣下冲洗；角膜瓣下刮除植入的上皮。

（9）最佳矫正视力下降：除外眼底病变，一定是有相应的原因。如不需要处理则1～3个月后大多能恢复。

（10）阅读困难：根据年龄设计治疗方案至关重要。对40岁以上的患者，术前要将治疗方案告知患者，并与之反复讨论，取得理解和心理上的准备。一般1周左右症状会消失。

（11）干眼症：有可能和角膜神经或杯状细胞被破坏有关。一般3个月后可自愈。可给予人工泪液。角膜神经从角膜缘鼻侧和颞侧进入角膜，LASIK术中旋转刀的角膜瓣的蒂在上方，切断了两侧的角膜神经，而平推刀的角膜瓣在鼻侧，保留了颞侧的角膜神经，故旋转刀对角膜神经的破坏要多于平推刀，从而角膜瓣蒂上方位术后干眼症发生率高于鼻侧位。

（12）角膜后表面膨隆：主要原因是角膜经激光切削后中间变薄，在眼压的作用下，角膜后表面前移。故术前检查和预留角膜床厚度≥250μm至关重要。

（13）继发圆锥（彩图43）：表现为术后视力持续下降，直至不能矫正。完善的术前检查，严格的适应证的掌握是预防此类并发症的关键。处理为择期角膜移植。

（14）术后眼压测量值低：尤其高度近视者较为明显，因为切削角膜厚度较多，故术后眼压测量值较正常低，一般平均低4～6mmHg，目前认为角膜硬度系数降低有关。因此术后患者测量眼压应进行矫正，以免误诊。

（15）角膜层间感染（彩图44）：非常少见，约为1/10 000。为较为严重且较为棘手的并发症，重在预防。一旦发生立刻做瓣下彻底冲洗，细菌培养，联合应用有效抗生素。

（16）角膜基质融解：多发生在角膜瓣的边缘，出现灰白色混浊和卷曲。应及时刮除瓣下的上皮组织，充分冲洗并辅以PTK治疗。

（17）弥漫性层间角膜炎：出现在术后早期，表现为层间出现灰白色细小点片状渗出物（彩图45）。多位于瓣周边部，严重者为瓣下广泛受累。有人认为是一种典型的多形核白细胞炎性反应，是手术过程中抗原或毒素进入层间所引起的急性反应。加大量使用激素后消失。

（18）角膜中心色素沉着：可能和泪液中微量元素或铁离子沉积有关；也是屈光手术后的标志。

（19）角膜瓣缘混浊：可能和瓣缘部位前弹力层的破坏或上皮和基质层直接接触有关。

6．术后角膜愈合

（1）角膜上皮的愈合：主要是角膜瓣边缘与角膜床交界处的上皮愈合。术后1d角膜瓣边缘与角膜床之间有上皮生长，此处角膜上皮呈过度增生，形成上皮栓，延伸到角膜瓣边缘下方50～80μm处，上皮栓厚度达67μm，有6～8层细胞组成，基底细胞呈高柱状，核深染。在切口起始处尤其在上皮栓下方，可见基底细胞排列不规则，核大、深柒，数量较周围未切削区及角膜瓣偏多，这种改变在术后1个月时最明显，3个月时减轻，6个月时基本消失，上皮恢复正常。角膜瓣区上皮无改变。

（2）角膜基质的愈合：主要是角膜瓣与基质床之间的界面处和角膜瓣边缘切口起始处的基质愈合。术后10d，角膜瓣与基质床之间的界面处有活性角膜细胞和细胞外基质的表达，但反应时间较短、术后1个月时，细胞形态和数目恢复正常。角膜瓣边缘切口起始处的基质内于术后10d有较多活性基质细胞，胞核大、染色深，术后1个月与10d时相比无明显改变。术后3个月，该处基质细胞数恢复正常、活性程度降低。术后6个月，细胞形态和数量均恢复正常。

（3）角膜神经的愈合：角膜有丰富的神经纤维，来自三叉神经第1主支，在角膜周围形成神经丛，由神经丛发出神经干于角膜厚度的中1/3处入角膜，呈放射状由周边向中央分布，发出分支形成神经丛，再分支向前分布在角膜的上皮内、上皮下和基质内，向后分布在深层基质。LASIK术中做角膜瓣时于厚130～160μm处板层切开角膜，故对角膜的神经也产生损害。动物实验表明，术后3d，角膜瓣蒂部的上皮内、上皮下和基质内的神经基本正常，术区其余部位的神经均受到不同程度的损害。此时，角膜的神经已开始修复，有少量再生的神经纤维细丝从切削区边缘和基质床的神经干发出，通过切削面进入角膜瓣至上皮下区域。术后2．5个月，被切削的基质内有更多新生的神经索，角膜瓣的上皮内、上皮下及前基质内神经的形态和密度基本恢复到术前水平，术后5个月，基质内神经的形态和密度恢复正常。

（三）准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（LaserSubepithelial Keratomileusis，LASEK）

LASEK是综合了PRK与LASIK某些特点的一个较新的屈光手术方式，它以上皮瓣代替角膜瓣，试图克服了PRK术后的疼痛，上皮下混浊（Haze）等并发症，又解决某些患者的角膜较薄而不能用LASIK手术的问题。相对LASIK，LASEK其缺点是术后疼痛相对较重一些，恢复到最佳视力会较慢一些，用药时间较长，有些患者尤其是高度近视患者会出现Haze。

1．适应证　①最佳适应证为低中度近视。②相对于LASIK，LASEK还适合角膜薄、近视度数相对较高不宜行LASIK者，建议屈光度不超过－8．00D。③睑裂较小，翼状胬肉或外伤瘢痕等不易安置负压吸引环者。④角膜曲率特别高或低，制作角膜瓣风险相对较大者。⑤视网膜周边变性或有网脱手术史者。⑥RK或PRK术后再手术者。⑦角膜基底膜病变者。⑧复发性角膜上皮剥脱者。⑨轻中度干眼症者和眼睛受到撞击容易造成外伤者。

2．禁忌证　①酒精过敏者。②余同PRK。

3．手术

（1）术前准备：同PRK。

（2）手术方法：①常规冲洗结膜囊，消毒铺巾，表面麻醉药点眼2～3次，平衡液冲洗擦拭角膜。②制作角膜上皮瓣，这也是手术是否成功的关键。现在主流的制瓣方法还是用乙醇浸润角膜上皮，选用不同直径的上皮环钻，缺口区置于欲留瓣的位置，以瞳孔中心为中心，垂直加压于角膜上，滴加18%～20%乙醇于环内，浸润时间为10～25s。③平衡液快速冲洗后，立即用角膜上皮铲轻刮角膜上皮，使其在基底膜部与前弹力层分离。因为中央部比边缘疏松，更易分离，根据习惯保留瓣蒂的位置，然后进行激光切削。④切削完成后用平衡液润湿上皮瓣，冲洗基质床，进行复位，瓣的边缘要对齐，不要重叠。可等几分钟待上皮贴附牢固后戴上角膜接触镜。

（3）术后处理：①术后角膜接触镜留置时间根据上皮状况决定，一般5～8d。②术后使用激素、抗生素、人工泪液等，激素用药持续时间从4周至几个月不等，要遵循逐渐减量原则。

4．术中并发症及处理

（1）角膜上皮分离困难：注意掌握乙醇浓度及浸泡时间，如曾戴过角膜接触镜的，应稍延长浸泡时间；如第1眼分离困难，第2眼则应适当稍延长浸泡时间；尽快分离上皮，上皮干燥后会增加分离难度。

（2）角膜上皮瓣破裂：分离中途有破裂不要轻易放弃，继续分离，消融后仍可将角膜瓣复位对齐。

（3）角膜上皮瓣游离：可将角膜上皮置于消融区外，继续激光消融，然后在消融区点水，在水面上摊平上皮瓣，在创沿用棉签吸干水，对齐，稍晾干，盖角膜接触镜。

（4）上皮瓣活性差：要制作一个高活力的上皮瓣的要点是酒精浓度不要太高（不要超过20%），酒精浸润时间尽量短（不要超过25s）。

5．术后并发症及处理　同PRK。

6．术后角膜愈合

（1）早期：术后7d，角膜上皮细胞表现为细胞体积增大，可见散在分布的点状高反光，表明此时的上皮细胞具有分裂功能。

（2）术后1个月：前部基质细胞数目增加，细胞排列紊乱，一些细胞呈梭形，可见高反光，提示此种细胞为激活的细胞，具有较强的有丝分裂功能，梭形与细胞被激活后的移行有关。基质细胞间四处分布的点状瘢痕组织与临床上观察到的点状分布的haze有一定联系。

（3）后期（3个月后）：角膜前基质细胞密度较低，少见梭形结构，反光也较低，排列渐趋规则。瘢痕组织的出现代表着基质细胞的增生能力，瘢痕的严重程度与基质细胞的增生能力成正比关系。可以认为如果激活的基质细胞持续增生，则形成以多细胞成分为特征的增生性瘢痕，临床上则表现为明显的haze。术后6个月除仍有细胞排列紊乱外，基本恢复正常，提示激活基质细胞群逐渐消失，代之以静止细胞群，此时角膜前部基质细胞的增生能力已经基本正常化。

（四）机械法准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（Epipolis laser in situ keratomileusis，Epi－LASIK）

Epi－LASIK是2003年8月由希腊医生Ioannis Pallikaris最先报道，是在LASEK的基础上发展起来的一项屈光手术，试图避免LASIK类手术制作角膜瓣时可能发生一些潜在风险，避免LASEK类手术中使用酒精所产生的不良影响，融合LASIK和LASEK2种手术方式的优点。

Epi－LASIK实际上是一种机械制瓣法的LASEK手术。Epi－LASIK与LASEK和LASIK比较，它利用旋转上皮刀制作厚度仅50μm左右的活性上皮瓣，而非LASEK酒精浸泡后的上皮瓣，有人认为可能术后比LASEK刺激症状更小，Hase形成更轻，同时较之LASIK的角膜板层瓣又大大节约了角膜厚度，瓣越薄则术源性像差越小，视觉质量就越高。

1．适应证　屈光度最好在－10．00D以下，余与LASEK相同。

2．禁忌证　与LASEK相同。

3．手术

（1）术前准备：同PRK。

（2）手术方法：①常规冲洗结膜囊，消毒铺巾，表面麻醉药点眼2～3次，应用高速震荡的塑性“钝刀”分离角膜上皮质，制作一个完整的、带蒂的角膜上皮瓣。②在角膜上皮瓣下的实质层用准分子激光进行消融。③将上皮瓣复位。

（3）术后处理：同LASEK。

4．术中并发症及处理

（1）碎瓣、半瓣：立即改为PRK术式，并注意一定要刮干净8mm直径范围内的残留上皮。

（2）游离瓣：仔细找到瓣，并分辨清正反面，如足够大，可继续激光消融，然后在消融区点水，在水面上摊平上皮瓣，在创沿用棉签吸干水，对齐，稍晾干，盖角膜接触镜；如游离瓣过小，则按碎瓣方法处理。

（3）余与LASEK相同。

5．术后并发症及处理

（1）疼痛：患者术后痛感较LASIK类手术要稍强，但优于LASEK类手术，个别患者疼痛剧烈时，可口服止痛片。

（2）角膜皱褶：可能为角膜上皮瓣带有基质层，成为极薄瓣的LASIK，如影响视力可揭瓣重铺，无法去除，可考虑弃瓣成PRK。上皮刀的关键在于对厚度的控制，每一个体的上皮厚度可能不同，要精确到不带一点基质层，目前的刀具还有待进一步改进。

（3）角膜瓣移位：目前已有报道Epi－LASIK术后1个月出现角膜瓣移位病例，也说明了某些微型刀制作的角膜上皮瓣带有基质层，可揭瓣重铺复位。

（五）准分子激光角膜原位联合瓣背面磨镶术（LASUK）

LASUK是在LASIK基础上，将过去需保留的部分近视在角膜瓣背面切削以期达到全部矫正的术式。

1．适应证　角膜相对比较薄，LASIK方法不能全部矫者，过去多采用保留部分近视用LASIK来完成手术，或采用LASEK手术进行完全治疗，但LASEK术后恢复时间较长，用药时间长，患者不能接受。

2．禁忌证　同LASIK。

3．手术

（1）术前准备：将激光切削量分2部分，首先为角膜中央厚度允许的治疗量（包括散光度），即“中央角膜厚度－厚度（160μm）－250μm”后剩余厚度所能提供的切削量，在原位基质层切削；其次为剩余治疗量（单纯球镜，＜－4．00DS），设计在角膜瓣背面基质层切削。余同LASIK。

（2）手术方法

①术前表面麻醉，常规消毒铺巾，开睑器开睑，在瞳孔中心对应的角膜上皮处染色标记，置负压吸引环，压平眼压计测量眼压。

②应用160μm刀头切开角膜瓣后反折，A超测量基质剩余量，间接了解并确认角膜瓣厚度。嘱患者眼球下转，使角膜瓣贴附于眼球壁上展平，关掉激光仪主动跟踪系统，激光定位光束对准角膜瓣中心标记点，行角膜瓣背面基质激光切削。切削过程中应协助患者始终对准标记中心。

③瓣背面切削完毕后开启主动跟踪系统，行原位基质激光切削。

④冲洗并复位角膜瓣。

（3）术后处理：术后用药同LASIK，高度及超高度近视眼患者适当延长用药时间。

4．术中并发症及处理　同LASIK。

5．术后并发症及处理　同LASIK。