板层角膜移植是一种部分厚度的角膜移植，切除角膜前层的病变组织之后，将相应厚度的植片移植到植床上，必要时可以仅留下后弹力膜及内皮质，称为深板层角膜移植。由于该手术保留了术眼自身的后弹力膜及内皮质，供体材料保存时间及方法不受限制，术后排斥反应较轻，因此提高了手术中及术后的安全性。

1．适应证　①已稳定的中、浅层角膜白斑；②药物不能控制的角膜炎或溃疡，如疱疹性角膜炎、化脓性角膜溃疡、蚕蚀性角膜溃疡等；③角膜穿孔、角膜边缘变性及角膜边缘溶解症等；④角膜肿瘤，包括原位癌、鳞状上皮癌及皮样瘤等；⑤穿透角膜移植后植片混浊，但底层仍透明者；⑥复发性翼状胬肉；⑦严重的化学烧伤、全角膜白斑、角膜特别菲薄、浓厚的角膜血管翳及睑球粘连等可作为改善植床的目的；⑧各种浅层的角膜营养不良。

2．禁忌证　①深层角膜混浊；②角、结膜干燥症；③粘连角膜白斑；④侵犯角膜全层的活动性感染灶；⑤全身疾病不能耐受手术者。

3．手术

（1）术前准备

①术前检查：术前检查同PKP术。

②常规准备：因植片不需要有活性的内皮细胞，可从冷冻保存的尸体眼球解冻后或新鲜眼球上采取，或干燥保存复水后的角膜上采取。余同PKP术。

（2）手术方法

①麻醉及开睑同PKP术。

②植床制备：做LKP应遵守先做植床后制植片的原则，等剖切好植床之后，根据植床需要制作相应大小和厚度的植片。植床制备应根据角膜病变范围、形状和大小决定选择环钻或刀片划界。环钻划界适用于光学性目的或病变位于中央部位的患者。病灶部位形态不规则，不能使用环钻划界可用刀片徒手划界。划界的深度一般应超过角膜厚度的2/3以上。剖切时用角膜镊夹起切口内缘，用尖剃须刀片或钻石刀片，从一侧切口进行平行于角膜表层一定深度的剖切，剖切时可夹紧向后翻转角膜瓣，使角膜瓣与植床之间形成一条明显的交界线，轻轻沿交界线进行平行剖切。剖切完后仔细检查植床底是否透明，如发现仍有混浊，或残留有新生血管，则应进一步加深剖切，直至植床底板完全透明为止。

③植片制取：植片大小根据手术部位进行选取，但应注意的是由于植片会发生收缩，故制取的植片通常要比植床稍大些，一般认为＜5mm直径的植床，应与植片同样大小，直径在5～9mm的植床，植片直径要比植床大0．2～0．5mm；直径＞9mm的植床，植片直径要比植床大0．5～1mm；全角膜板层移植时，植片的直径要比植床大1mm或带一些巩膜组织。植片的厚度应与植床一致，如果供眼角膜有明显水肿增厚，则植片需取得稍厚些，植片制备前期供体处理同PKP术。从尸体眼球上制取植片临床常用虹膜复位器分离法，又称闭合式分离法，先用纱布紧绕眼球以提高眼压并保持规则的角膜弯曲面，用海绵拭子擦干供体表面，然后用刀片在角膜缘做一深度适宜的板层小切口（一般约3．0mm长），以虹膜复位器插入切口，至所需深度，在板层间左右摆动，同时轻轻前推，逐渐扩大，将角膜分成二层，然后用环钻按所需大小钻取植片。或者将预先制取干燥保存的0．5mm厚的带板层巩膜环的全板层角膜片，复水后，用环钻按所需所取即可。

④缝合固定：植片先用2　500U/ml庆大霉素平衡盐溶液轻轻漂洗，手术显微镜下仔细检查植床表面是否平整，有无血迹、棉花纤维或其他小异物。因LKP无需顾忌前房渗漏，故对植片的固定不要求气密或水密，只求达到边界接紧，对位良好即可。缝合常采用间断缝合。缝针由植片边缘内1mm处穿过全层，再经植床边缘底部，由植床边缘外1mm处穿出，最后结扎缝线。间断缝线的数目随植片的直径而定，一般来说，4～6mm的植片用6针，7～8mm的植片用8针，9mm以上者缝合12～16针即可。所有缝线最好用10－0尼龙线，缝线结扎的松紧度要适合，要把线头埋藏于层间以减少刺激。对于光学性LKP可采用连续缝合法，方法同PKP术。

⑤缝合后再次检查层间有无异物、积血和气泡，若有必须冲洗干净。

（3）术后处理

①检查缝线的松紧度是否合适。结膜下注射庆大霉素2万U，地塞米松2．5mg。涂广谱抗生素眼膏。用绷带包扎双眼。

②定期复查，注意检查角膜地形图，如间断缝合，可根据散光轴向，以间断拆线调整散光。

4．术中并发症及其处理

（1）植床穿破：若为环钻划界时植床穿破，对微小的穿破，可延迟手术；亦可改由对侧剖切植床，最后再剖切穿破处。覆盖植片后，先缝合破口处，再缝合其他处以尽量避免前房消失。缝合完毕后，如前房已经消失，则应注气恢复前房。对较大的穿破，应缝合穿破处并推迟手术。若为剖切植床底部时穿破，如果出现小穿孔，把已破开的角膜板层组织重新盖上，改从对侧剖切，剖口处的病变组织留待最后切除，术后实施前房穿刺，注入气体，以堵塞穿孔处，促使愈合。如发生大破口时应改做PKP术。

（2）植片制备缺陷：若为植片过小，勉强缝合后将会导致术后崩线，伤口裂开。最好重新做一个较植床大0．1～0．2mm的植片。如无材料可以利用，可分离相邻的球结膜组织暂时覆盖缺损面，待有材料时更换植片。若植片过厚可把植床做较深的切除，或把植床的边缘做约1mm宽的潜行分离，以适应植片。

（3）层间异物：手术中应高度警惕异物残留。盖上植片前应常规冲洗植床并用高倍显微镜检查，确保没有层间异物，然后再缝合植片。如果术后发现层间异物残留，必须密切观察，无不良反应者，可不做手术处理；若发现有严重反应（诱发新生血管、炎症浸润甚至感染等），则应及时手术，去除异物。

（4）层间积血：常为残留深层新生血管或植床边缘血管渗血所致。因此手术应彻底切除植床血管，如果切除困难，可采用烧灼或压迫止血；如在缝合过程中出血，可先完成所有的缝线，留下一部分缝线待充分止血及清洗植片下出血之后再结扎。术毕绷带加压包扎，全身用止血药。

（5）层间积液：常见原因有植片与植床大小不相适应，缝线崩脱；手术时植床穿破，房水渗漏于层间形成层间积液。如果层间裂隙范围不大，少量积液可使用加压包扎常能使裂隙消失而保持植片透明。如裂隙较大，积液较多，出现双前房状态，则可拆除附近一针缝线，并用虹膜复位器分离界面到裂隙部，引出层间积液，再重新缝合创口，术后用压迫绷带，可获得解决。患眼原有内皮功能不良，有时也可发生层间积液。若内皮功能恢复，层间积液便可吸收。如果采用上述办法处理，积液持续1～2周不自行吸收，应该重做角膜移植术，更换上一个大小相适应的新植片或改做PKP术。

5．术后并发症及处理

（1）术后感染：常为供体材料污染，结膜囊带菌，术中眼内感染性病灶未清除干净，术后植片上皮愈合不良，角膜融解继发感染所致。临床表现为术后2～4d植片植床交界面有灰白色或黄白色化脓性浸润病灶，常伴有前房积脓。一旦发现感染症状，应立即拆除植片，做细菌或真菌培养及药敏试验。并加深植床，彻底割除浸润组织，术中用广谱抗生素溶液冲洗植床及结膜囊，然后盖上新的植片。如为全层浸润，则应改做PKP。术后应局部及全身使用敏感的抗生素治疗，并密切观察病情，及时处理。

（2）上皮延缓愈合与溃疡形成：是LKP术后常见的并发症之一，可发展成角膜融解，严重者可合并感染或引起角膜穿孔。常见原因有眼睑闭合不全，倒睫、睑内、外翻未矫正，眼表面疾病或角膜缘干细胞功能缺陷，植床角膜内皮细胞功能失代偿。术前应注意选择新鲜具有活性上皮的供体材料，对于角膜缘干细胞功能缺陷性疾病，应同时行自体或亲属角膜缘移植。术后早期应用角膜保护剂或角膜润滑剂。对于时间较短、范围较小的上皮缺损，可局部滴自家血清、人工泪液、表皮生长因子（EGF）等促进上皮生长或保护上皮。晚上则单眼绷带包扎。对于时间较短、范围较大的上皮缺损，应行眼睑临时性缝合术，一般维持2～3周待上皮完全愈合后拆除。对较大的上皮缺损或植片浅层溃疡，经上述方法治疗无效时，可用羊膜覆盖，促进溃疡愈合。经以上处理，3周后上皮仍未愈合，植片混浊水肿，溃疡加深扩大，则必须拆除植片，进行再次移植，更换新植片。

（3）上皮排斥反应：LKP术的排斥反应发生率很低，一般常见于植床残留血管或术后有新生血管长入植床或层间者和供体为带新鲜上皮或带新鲜异体角膜缘结膜者。临床表现为视力下降，畏光流泪，结膜充血。裂隙灯下可见上皮排斥线，常在数日内排斥线由一侧向另一侧发展，或由周边部向中心部发展，随后消失，上皮恢复正常透明光滑度，不留痕迹。如上皮排斥不能被控制，特别是植床大量新生血管者，可引发基质排斥，造成植片的水肿、混浊或自融坏死。一旦发现上皮排斥反应，应用糖皮质激素（如地塞米松）治疗，主要给药途径仍是滴眼和球结膜下注射，多数可获得较好的控制。个别严重者，可能合并基质排斥带出现，需加全身性治疗。

（4）层间上皮植入：多因植床上残留上皮所致，少数患者植床与植片之间对合不良，缝合不够紧密，上皮易从间隙长入层间。极少数患者可通过缝线线道侵入层间。临床表现为术后1个月左右，层间出现团块状囊肿，形成上皮植入性囊肿。周边较小的层间囊肿，可以不行治疗，但需严密观察。也可拆除相应的缝线，用虹膜复位器轻轻刮除层间上皮，边刮边冲洗，彻底清除后再缝合。若侵及视区，视力明显下降者，应考虑更换角膜植片。

（5）植片血管化：严重的眼表疾病，如眼部化学伤、眼类天疱疮、Stevens－Johnson综合征等，采用常规LKP术后，植片血管化是难以避免的。所以应同时联合进行眼表重建术或角膜缘干细胞移植术。另一可能原因是植片下残留异物刺激血管长入，因此术眼植床制备好后，应仔细检查、彻底清除植床异物。