一、眼视光系统手术的麻醉

（一）眼视光系统手术的麻醉特殊要求

眼视光系统因其解剖、生理等的特性，在手术中也有特殊要求。

1．保持完全的制动　眼视光系统手术多数为显微操作，精微细致，患者任何意外动作都有可能造成手术的失败，甚至导致更严重的损害，这就要求麻醉有完全的制动效果，其要求：①不能有呕吐或呛咳；②不能有反射性的皱眉、瞬目、挤眼和眼球转动；③保持头部绝对不动，全身平静无躁动。

为此，为使局麻可靠，要了解眼的神经支配，如角膜对触觉、痛觉都极敏锐，神经支配来自睫状长神经（是三叉神经的第一分支即眼神经所发出的一个分支）和睫状短神经（起源于睫状神经节），睫状长、短两神经组成神经丛，此神经丛的分支即分布至角膜；结膜由眼神经所支配；眼轮匝肌由面神经支配；眼外肌（主管眼球活动）由动眼神经、展神经及滑车神经支配；眼睑的感觉由上颌神经及眼神经支配。

此外，选择麻醉方式也十分重要，一旦局麻不能适应，要果断应用全麻或加用安神止痛技术。还要注意止呕、止咳等措施应用。

2．控制眼压水平　眼视光系统手术中，必须随时注意能引起眼压波动的各个环节，根据各种手术的要求予以调控，如白内障、角膜移植手术宜尽量降低眼压；长期高眼压眼的手术、玻璃体视网膜手术时，不宜使眼压突然过低，以免出现脉络膜脱离、网膜出血，甚至发生暴发性脉络膜出血。局麻的注射部位、用量及全麻的用药种类，都可能对眼压造成较大的影响。

3．保持眼视网膜循环畅通　视网膜对缺血或缺氧十分敏感，任何麻醉如果造成过长时间的视网膜血流量不足，都可能导致视网膜不可逆的损害，出现严重后果。

4．防止眼心反射　眼视光系统手术中，视网膜脱离复位、眼球摘出等手术，都有可能引发心律失常，严重者甚至可出现心跳骤停而死亡。

（二）麻醉方式

为了达到眼视光系统手术的特殊要求，首先要选择合适的麻醉方式。眼视光系统手术多数能用局麻完成，局麻有较少发生全身性严重并发症，术后不需苏醒恢复过程的优点但对疼痛过于敏感者、儿童、操作复杂、术时较长的患者，局麻或表麻就无法满足要求应考虑应用全麻；有些心肺功能较差的患者，虽然手术可用局麻，但需对全身病情控制、监测、术中处理等，还要考虑应用安神止痛技术。

1．局麻　分表面麻醉及神经阻滞两类。

（1）表面麻醉：在眼视光系统中常用于角膜屈光、超声乳化白内障等手术，主要用表面麻醉滴眼液在术前滴入结膜囊内，滴药后，患者须闭眼，避免空气与眼接触，防止引起上皮组织皱缩变形。

常用表面麻醉药有：①1%丁卡因；②0．5%丙美卡因；③0．4%盐酸奥布卡因。

表麻主要作用于结膜、角膜，眼睑皮肤等感觉仍存在，为此，应事先详告患者合作的重要性，如患者过于敏感或紧张，不要勉强表面麻醉，可与神经阻滞联合应用，应用时表面麻醉应先于神经阻滞。

（2）神经阻滞：根据眼科手术部位的需要，阻断供应该区的主要神经分支。包括阻断眶上神经、滑车上神经、鼻睫状神经、泪神经、眶下神经、面神经以及球后阻滞等方法，在眼视光系统手术中球后阻滞麻醉最为常用。

在实施球后阻滞麻醉时方法为：患者仰卧，睁眼，眼球做向上内方向注视，先找出眶下缘下方，靠外侧1/3的下睑处，用5号针头（长4cm），针尖刺入皮肤，以向上、向内方向刺入，边徐缓进针、边轻轻注药，待针深入约3．5cm（成人），注药后，眼球即可产生良好的麻醉，制动则较差，如需充分制动，应再深入0．5cm，但也容易误伤血管，引起球后出血。局麻药常用0．75%布比卡因、2%利多卡因、0．75%盐酸罗哌卡因（耐乐品Naropin），可单独应用，也可预混合后应用，一般可用2～4ml，注射10min左右，即可获得止痛、制动的完全效果。持续约1h。注药后如无效，经20～30min后可重复作阻滞。为使阻滞效果能迅速扩向睫状神经节及眶神经，可在局麻药中加用透明质酸酶。

球后阻滞麻醉注意事项主要有以下几种。

①如引起球后出血，最初出现眼球外突，继则球结膜水肿及结膜下或眼睑血肿，此时，可闭目向眼轻轻加压，随后做眼底检查，再做进一步处理。避免误伤血管的要点，在于缓慢进针、缓慢而稳定的注药。

②进针时还要注意穿刺针不穿入眼球，尤其近视眼一类的病眼，较一般眼球为大，更须小心，为避免误穿眼球，可选用较钝的针头。国外一般应用弧形球后注射专用针头，其安全、可靠，目前国内已有销售。

③如眼上直肌麻痹不充分，可沿上直肌肌腹做结膜下局麻药浸润补充麻醉。

④局麻患者术中的呼吸与循环，多不加控制，如衰老、虚弱或全身情况极差的患者，手术大单覆盖口鼻，可能会造成缺氧及二氧化碳潴留，进而引起循环的改变，亦应引起重视。

⑤如给辅助药物，忌讳患者处于半醒半睡的朦胧状态。

⑥如患者在局麻过程中不易合作或精神过于激动、焦虑，应果断停止手术，可考虑改期全麻，不要勉强地在局麻下施行手术。

2．全麻

在眼视光系统手术中如遇以下情况都应考虑行全麻下手术：①无法配合手术的儿童；②由于智力、听力、语言等各方面的障碍，无法与医护人员合作的成人；③精神特别紧张，对手术存在极度恐俱心理，虽经解释，劝慰仍无法克服的特殊情况；④对局部麻醉药有过敏反应；⑤手术时间长、手术量大或体位要求特殊，估计在局部麻醉下患者难以支持的高难度手术；⑥患者坚持要求做全身麻醉又无全身禁忌证者。

但因眼视光系统的特点，在麻醉的不同阶段还要注意。

（1）麻醉前给药。

①最好不用吗啡，以免引起恶心、呕吐，对眼内压及开放眼可能不利，而且全麻保留自主呼吸的患者，也不希望呼吸受到抑制。

②东莨菪碱或阿托品，对小儿或准备应用氯胺酮的患者，须予应用。东莨菪碱具有止吐、镇静及干燥作用，较适合于眼科患者，但老年人不用。

③成人术前用药，可给地西泮（口服）及阿托品或东莨菪碱（肌注），这对老年人亦为适用。

④小儿患者，可用巴比妥、哌替啶（度冷丁）及阿托品（前二种可择其一）。

⑤至于慢性青光眼患者，可做阿托品肌内注射，但急性青光眼禁用。

（2）诱导成人除氯胺酮外，常用诱导麻醉药皆适用。

小儿如单纯做眼科检查，或仅做简单鼻泪管探针疏通，氯胺酮肌注或用吸入麻醉药（如氟烷－氧化亚氮－氧），面罩给氧。如需气管插管，静脉诱导加肌松药，或用吸入麻醉药面罩吹入，直至插管完成。

肌松药一般不用氯琥珀胆碱，特别对于有穿通伤的开放眼，因眼外肌的痉挛收缩和（或）脉络膜的血管扩张，会立即引起眼内容物自伤口脱出，故为禁用。此外，应用抗胆碱酯酶眼药的患者，可能引起长时间不呼吸，亦为禁忌。肌松药以用非除极化为安全。

（3）维持以吸入氟烷类麻药为佳，具有降低眼压的优点。其他常用维持麻醉药，也可考虑。但氧化亚氮的应用，在眼内需要注气的手术（如视网膜手术），则应慎重或在注气前停吸。

（4）其他注意点。

眼科患者用控制呼吸，还是保留自主呼吸，各有利弊，须根据情况考虑。

保留自主呼吸的有利之处为不必应用肌松药，术后毋须应用拮抗药；自主呼吸胸内存在负压，眼压不致过高。

不利之处在于：为避免咳嗽，或为使患者不动，全麻必须较深，浅麻多无法维持麻醉平顺。麻醉加深，又因是自主呼吸，呼吸多有抑制。此时，缺氧虽较少发生，而二氧化碳的潴留多较显著，可使眼压有所上升。因需较深麻醉，术后清醒往往延缓。

采用控制呼吸的优点为患者有呼吸抑制或通气量不足，应用控制呼吸可无缺氧或二氧化碳积存之弊；由于应用肌松药，全麻药量可以减少（如做吸入麻醉，氟烷类药物仅用0．5%～1%，配以氧化亚氮－氧；遇麻醉过浅，小量追加芬太尼，即可使麻醉平顺），较浅麻醉即可完成手术，这对老年人，尤其并发心血管疾病的患者，更为适用；可降低眼压。这是由于控制呼吸可使动脉血二氧化碳分压保持正常或趋于低下的结果。这对有些眼科手术，如视网膜脱离复位或人工晶体置入等，都有好处。但其缺欠是作正压通气时眼压的上升。不过，由于二氧化碳分压的下降，两者作用相互抵消，控制呼吸仍是优点多于缺点，值得采用。

防吐：眼内手术，呕吐则眼压骤升，后果严重，为此，须给予预防恶心呕吐的用药。

成人可在手术结束前15～20min，应用丙氯拉嗪5～12．5mg，肌注，此药亦具镇静作用，须注意用药后血压下降；昂丹司琼（枢复宁），成人4mg加生理盐水20m1，静脉内1min注入；氟哌利多2．5mg，静注。

小儿患者则可用赛克力嗪（cyclizine）或阿利马嗪。

止咳：诱导插管、吸引拔管或拔管之后，都是咳嗽的易发阶段，应注意预防。诱导插管的咳嗽防止，一在肌松药衔接得当，即在氯琥珀胆碱用后，插管成功，立即接用非除极化肌松药；二在声门暴露后，迅速喷用表面麻醉药。待手术结束，拔管前的吸引，须加小心，最好做到：插管前向咽喉气管做充分表面麻醉，在后吸引，即可减轻咳嗽；气管内吸引，尽量在肌松药拮抗药应用之前，或在肌松药作用完全消失之前；万一发生，迅速静注少量利多卡因（lmg/kg）或芬太尼（0．05mg）；通过插管向气管内喷入表面麻醉药，此法较简便、有效，且较少全身影响。

全麻亦须防止在术中发生乱动的意外，较为理想的全麻准则是：浅全麻，但止痛良好，足量而适时的肌松药应用。

3．安神止痛技术　在眼视光系统的手术中，如遇心肺功能较差的患者，单纯局麻有一定危险，此时应用安神止痛技术可以较好配合手术良好的完成。在实施过程中，要注意以下几点。

（1）安神止痛技术的用药，以“分次、小量、视反应追加”的准则为宜，切忌一次大量，容易发生意外。芬太尼或氟哌利多可合用（按常规比例），也可分用。总之，视患者反应决定用药及用量，是必须遵循的用药原则。

（2）芬太尼用量不当，可能有呼吸抑制，术中患者须用面罩吸氧，必要时做辅助呼吸。

（3）氟哌利多用量过大，可能导致血压下降，须加强血压监测，以便作出及时处理。

（4）应加强呼吸、循环监测，并作出相应处理。

（5）术前药，仅用地西泮（量不宜多）即可。

（6）安神止痛技术用后，发现患者呼吸出现抑制，可用纳洛酮0．1～0．4mg；如心率过缓，阿托品0．25～0．4mg，静注。术后迟醒，亦可考虑应用纳洛酮。

（7）局麻必须有效、可靠。

4．针刺麻醉　针刺麻醉是一种以针刺调动人体自身抗痛为特征的麻醉技术，自20世纪50年代开始应用于临床以来，几乎各种类型的手术均采用过针刺麻醉，就针刺麻醉的作用机制、针药复合麻醉、针刺综合麻醉进行了深入的研究和探讨，取得了重要成果。进入21世纪，随着分子生物学和麻醉理论技术的发展，对针刺镇痛机制的研究业已达到分子水平。

针刺激活机体以阿片肽为代表的内源性痛觉调制系统的功能，针刺信号传入并在中枢神经系统的各级水平中枢与痛觉信号的整合，初步提示了针刺镇痛的神经生化、神经生理机制。中国中医研究院针灸研究所着重研究外周粗纤维神经传入信号及大脑皮质运动区等在针刺镇痛中的作用及机制，他们的研究工作表明，针刺镇痛时大脑皮质运动区等通过锥体系和锥体外系，从兴奋和抑制两个方面实现对脊髓的下行性调节。进一步深化了具有鲜明中国特色的针刺镇痛神经机制的研究，具有重要的理论意义。

针刺麻醉选用睛明、合谷二穴，起到明目、镇静、止痛的作用，联合辅助用药，具有很多优点：操作简单，可随时调整麻醉强度，生理扰乱小；术中无肿胀，不影响手术操作；视野清晰；术后病人恢复快；受者能主动配合手术，特别适合眼睑受局麻而影响手术效果的手术，麻醉管理方便。

（三）眼视光系统手术麻醉易出现的问题及解决办法

1．不能保持完全制动

（1）术中表现：反射性的皱眉、瞬目、眼球转动，挤眼，呕吐、呛咳，头部活动，焦虑、躁动等。

（2）原因：①局麻部位，用药剂量不准确；②预防性的止咳、止呕用药缺失或不足；③麻醉方式选择错误；④术前解释、交流不够；⑤术前镇静药应用不足。

（3）解决办法：为使局麻可靠，要了解眼的神经支配，如①角膜对触觉、痛觉都极敏锐，它的神经支配，来自睫状长神经（它是三叉神经的第一分支即眼神经所发出的一个分支）和睫状短神经（它源起于睫状神经节），睫状长、短两神经组成神经丛，此神经丛的分支即分布至角膜；②结膜由眼神经所支配；③眼轮匝肌由面神经支配；④眼外肌（主管眼球活动）由动眼神经、展神经及滑车神经支配；⑤眼睑的感觉由上颌神经及眼神经支配。

视力障碍或失明的患者，心情往往焦急、精神亦多紧张。对待他们，须有耐心，须随时向他们阐述手术操作进程；麻醉前给药也要选用一些能解除焦虑的药物。即使做全麻，术前，亦须让患者建立信心，并适当术前用药，使之安静。

此外，选择麻醉方式也十分重要，一旦局麻不能适应，要果断应用全麻或加用安神止痛技术。还要注意止呕、止咳等措施应用。

2．眼压控制不力

（1）术中表现

眼压过高：①未开放眼：患者烦躁、眼球变硬、角膜上皮水肿、前房浅、视网膜供血不足；②开放眼：晶体前移、前房浅、虹膜脱出、眼内容向眼的破口移位或外脱。

眼压过低：眼球变软、前房深、虹膜血管扩张甚至出血、视网膜出血、脉络膜脱离甚至出现暴发性脉络膜出血。

（2）原因。使眼压升高的原因有以下几种。

①局麻失误：球周、球后注射过量，注射损伤血管引起眶内出血，注射时后压迫眼球力度和时间不足，都会使眶压升高而压迫眼球使眼压升高。

②部分药物：麻醉时用氯胺酮、氯琥珀胆碱等均可增升眼压（但氯胺酮与吗啡、地西泮同用则眼压反下降）；氧化亚氮也可弥散人眼积聚的氧化亚氮压及房水，从而使眼压上升。闭角型青光眼手术前点用散瞳药或应用阿托品等药物。

③体位变化：从立位转换成仰卧，患者的中心静脉压迅速上升，此时眼压亦随之升高，升幅与中心静脉压相等。

④眼内血管扩张：如为密闭眼球，眼压即升高。

⑤Valsalva反应：声门关闭而用力呼气的活动，即Valsalva活动。此活动使胸内压上升，上升的压力传向头部动、静脉血管，血管内压亦趋升高，反映到眼内血管，最终使眼压上升。

⑥气管插管：喉镜暴露声门、气管插管，特别是用琥珀胆碱之后，都会引起眼内压明显升高，其升高幅度远比单纯应用琥珀胆碱为大。若患者在插入后产生咳嗽、憋气或有部分气道堵塞（如痰或血液等），眼压上升更为剧烈。

⑦手术失误：手术时手指压眼、眼球被牵拉，内眼手术时灌注液压力过高，外路网膜脱离手术时垫压过高、环扎过紧，玻璃体视网膜手术时硅油、惰性气体注射过量。

⑧其他原因：患者过度紧张、剧烈活动、咳嗽、恶心、呕吐、憋气、用力引起；肌张力增加、高血压、面罩压迫眼、体内二氧化碳潴留造成。

使眼压降低的原因有以下几种。

①部分药物：氟烷、恩氟烷、异氟烷应用，如氯胺酮与吗啡、地西泮同用（或后两药用作术前药，术中加用氟硝安定），则眼压下降，下降幅度近似氟烷吸入麻醉；硫喷妥钠不论用睡眠量或麻醉诱导量，都会使眼压有所下降；其他巴比妥类，亦有相似作用；安神止痛麻醉及镇静药均可降低眼压，而且安神止痛麻醉用控制呼吸较之保留自主呼吸，其眼压下降幅度更明显。

②全麻作用：一般而言，全麻越深，眼压下降幅度就越大。

③二氧化碳分压下降：做过度换气或控制呼吸而致二氧化碳分压下降，则脉络膜血管收缩，该处血管容量减少，眼压亦随之降低。

④手术失误：因手术切开、穿刺口过大；内眼手术时，切口渗漏或抽吸切割量大于灌注量；外路网膜脱离手术放液过快。

（3）解决办法

①局麻时要注意术前镇静、止咳药等的应用，做好患者思想工作，避免患者过度紧张剧烈活动、咳嗽、恶心、呕吐、憋气、用力引起；注药适量，避免损伤血管，适当压迫眼球。全麻要注意肌张力、血压、面罩压迫等眼压影响因素，并防止插管等操作对眼压的影响。

②充分了解各种药物对眼压的作用，合理用药。

③注意体位、眼内血供、氧分压等对眼压的影响。

④手术时避免一切对眼压不利影响的操作。

⑤对外伤开放眼，要避免胸内压增升，无法做球后阻滞，应以全身麻醉为主。

3．视网膜缺血　脉络膜的动脉血中60%供应视网膜的外层组织，脉络膜和视网膜的血管，对缺氧的反应，并不一致：视网膜的小动脉都会扩张，而脉络膜则收缩。相反，动脉血氧分压上升时，那些视网膜小动脉有轻微收缩，使血流有所减少，脉络膜上的小动脉却无反应，手术中，视网膜对缺血十分敏感，任何麻醉如果造成过长时间的视网膜血流量不足，都可能导致视网膜不可逆的损害，出现严重后果。

（1）术中表现：出现网膜动脉搏动，视网膜色泽变淡；严重者视网膜动脉变细甚至血流消失，视网膜灰白甚至水肿，局麻患者可出现术眼黑矇、光感消失。

（2）原因：最主要原因是术中眼压相对过高引起。

①低血压：术中血压偏低，术眼眼压稍高，也会造成视网膜供血不足，尤其青光眼患者，术中需保持血压稳定，不应有低血压，以免影响病眼血供。

②眼内灌注、填充物压过高：由于术中灌注液压过高，或填充物过量，眼压上升，引起眼的血管受压，血流减少。

③年龄因素：眼内血管受压的限度总的说来，是由角膜与巩膜组成的眼外壳与眼内血管此两者的弹性如何而定。老年人，组织退变，弹性减低，一遇眼内容量稍有增加，眼压就会上升，特别容易造成视网膜供血不足。

④压迫眼球过度：局麻时适当压迫眼球后可降低眼压，但压迫时眼压剧增，可使视网膜血管闭塞，造成视网膜缺血。

⑤收缩血管药物：球后麻醉时有人喜欢在麻药中加用肾上腺素，以增加麻醉时间及减少球后出血，玻璃体切除手术的灌注液中，一般也常规加入肾上腺素，以保持瞳孔散大，但肾上腺素也容易导致视网膜血管收缩，造成视网膜缺血。

（3）解决办法：术中随时观察视网膜血流情况，为使眼视网膜的血供良好，应该避免术中血压偏低；注意眼内灌注压不要过高，填充物要适量，视网膜脱落、玻璃体视网膜手术时要随时检查术眼有无光感；对老年人要特别注意眼内压控制；局麻时压迫眼球要适度，并且要间歇性放松。

4．防止眼心反射　眼视光系统手术中，很多操作有可能引发眼心反射。

（1）术中表现：其主要是心律失常，表现为以下几种。

①心率缓慢，同时可伴有血压下降。心率减慢的幅度，常超过原来心率的20%，应引起重视，往往存在眼心反射的可能。

②心电图见结性心律，伴有P波改变，但QRS波仍现正常波形。

③房室传导阻滞，严重患者，出现心跳骤停。如处理不及时或处置不当，可以致命。

（2）原因：由“三叉迷走反射”引起，其机制与诱因为以下几种。

①发生机制：眼被刺激后，经睫状神经节传至三叉神经眼分支，再经三叉神经节，传至第四脑室的主要感觉神经核团，由此通过迷走神经而引起心脏的迷走反应。

②主要原因：由眼外肌牵动、眼内操作、眼球受压引起，眼视光系统手术中主要见于外路视网膜脱离复位、玻璃体视网膜、眼球外伤、眼球摘除等手术。

③其他诱发因素：除了眼本身受到刺激外，有些因素，也可促成此种反射的发生。如患者术前过于紧张、焦虑；麻醉期间出现低氧血症或高碳酸血症；全麻过浅，止痛不全；任何迷走刺激，或用药不当导致迷走兴奋，年轻人尤易发生。

（3）解决办法：消除由牵拉引起的刺激传导，是预防的重要内容，手术必须牵动眼外肌，可在手术开始前5min静注阿托品0．2～0．3mg；牵动眼球时应动作轻柔，同时控制呼吸，不使有缺氧或高碳酸血症的存在；有人认为作球后阻滞可减少发生概率；术中应加强监测，心电图监测是发现眼心反射的关键，一旦出现，要迅速处理。

①立即暂停手术操作，以消除其刺激来源，待反射消失，再做手术。

②麻醉者火速检查全麻深浅或局麻效果，同时注意患者呼吸情况，发现通气不足、呼吸困难或有缺氧、二氧化碳潴留症状，须立即面罩加压用氧，已经气管插管的全麻患者，根据呼吸监测结果，做必要的呼吸参数调整，或采取相应的治疗措施。

③已出现心率缓慢，可用阿托品静注。阿托品用量可为0．007mg/kg，此量较大，可根据具体情况酌减（但用量过小，不能纠正，有时反致心率更缓慢）。如无效，可考虑用局麻药做眼直肌浸润。