检眼镜的发明和眼底荧光血管造影的引入，使得对眼底结构和功能的认识及很多眼底病的诊治向前迈进了一大步。但由于脉络膜血管被色素上皮及自身色素遮挡，观察困难，对血管结构、血流动力学及其在眼病中的地位和作用了解不多。20世纪70年代以来以Flower为代表的研究者们引入吲哚青绿脉络膜血管造影（indocyanine green choroidal angiography，ICGA），使人们能更清楚而直观地了解脉络膜血循环动态情况，随着技术的不断进步和经验的积累，ICGA将逐步被人们所认识，ICGA在一些发达国家已较多应用于临床。

（一）基本原理

采用吲哚青绿（indocyanine green，ICG）为染料，近红外光或红外激光为激发光源，通过高速摄影、实时录像或光盘储存来记录眼底，尤其是脉络膜循环动态图像的一种技术。

ICGA的特性为①用近红外光作为激发光源，有利于穿透RPE和脉络膜的色素、黄斑区叶黄素、出血及渗出等；②用ICG为染料，ICG分子与血浆蛋白结合率高达98%，使得其不易从脉络膜毛细血管内渗漏出去，因而不会阻挡观察脉络膜结构。

众所周知，用于FFA的染料为荧光素钠，分子量很小（332），进入血液后只有60%～80%与血浆蛋白结合，其余以游离形式存在。而脉络膜毛细血管内皮间隙相对较大，因而这些游离的荧光素钠分子很快从脉络膜毛细血管渗漏，使脉络膜结构模糊不清。而吲哚青绿分子量大（775），进入血液后98%与血浆蛋白结合，结合的ICG不易从脉络膜毛细血管渗漏、能很好地显示脉络膜循环（表9－1）。

（二）仪器设备

1．近红外光眼底摄像系统

（1）红外眼底照相机：滤光片、激发滤光片要求能去除波长为700～730nm的光线，允许805nm的波长光通过；屏障滤光片能去除波长为850～1　000nm的光线，使835nm的波长光线通过。两者光谱重叠区小于0．5%。光源：常用300W碘化铟或氙灯作为光源，也有用红外激光作为光源。电子装置：包括自动计时及自动快门装置。若采用高速摄影，摄速要达10～30帧/s。

（2）高分辨率的黑白摄像机（CCD）：连接于相机的观察口。

（3）图像监视器、高保真录像机及同步计时器。

（4）图像打印机。

2．激光扫描眼底镜（scanning laser ophthalmoscope，SLO）系统　SLO是用一聚焦的、暗的激光束扫描眼底来获取图像。其应有于造影的特点为①灵敏度高，图像对比度好；②照明亮度低（亮度不足间接检眼镜的1/1 000），患者感觉舒适；③景深大，从虹膜到视网膜均可聚焦；④高效率造影，光收集效率高，作FFA时荧光素需要量仅为普通量的l/105；⑤适于小瞳孔或屈光间质混浊下造影。

3．计算机图像处理系统　通过计算机软、硬件技术的高速发展，不仅可获得较清晰的ICGA图像，而且可对图像作定量的测量和分析，也可将不同阶段的图像或其他研究中的图像进行同画面对比分析，以获得更多的信息。

4．吲哚青绿（ICG）　为一种三碳箐染料，易溶于水，分子量为775。其特点为①最大吸收光谱805nm，最大发射光谱835nm，均在近红外光范围内；②与血浆蛋白结合率高达98%，故几乎不从脉络膜毛细血管漏出；③几分钟内快速从肝脏中清除，不经过肠肝循环，故对眼组织无染色，且短时间内允许重复造影；④与荧光素相比，其荧光效率仅为前者的1/25。

（三）操作及适应证

1．ICG的注射　一般选用肘前静脉，剂量0．5～1．0mg/kg。以注射用水或生理盐水稀释成5ml，在5s内注入，注射同时计时、摄片监视器监视造影过程，图像存储。

2．适应证及注意事项　吲哚青绿造影主要用于脉络膜及视网膜色素上皮疾患，黄斑下新生血管以及某些视网膜疾患的诊断及鉴别诊断。其适应证有以下几种。

（1）年龄相关性黄斑变性、中心性渗出性脉络膜视网膜炎、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、Stargardt病等。

（2）脉络膜炎、急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变、视网膜色素变性、外伤性脉络膜裂伤

（3）脉络膜肿瘤，如脉络膜黑色素瘤、脉络膜血管瘤、脉络膜转移癌、脉络膜骨瘤等。

术前必须了解患者有无严重肝肾疾患，是否为过敏体质。

（四）吲哚青绿血管造影的局限性及副作用

1．局限性　有以下几点，ICG的荧光强度远较荧光素弱，约为1/25；眼底本身结构决定了获得一个清晰的脉络膜血管照片非常困难。视网膜色素上皮的色素和脉络膜色素也部分散射红外光线，脉络膜毛细血管染料充盈后形成一种中等密度的“滤光片”，脉络膜三维血管结构，血流快，故ICG图像远不能与二维的视网膜循环相比。

2．ICG的毒副作用　ICG的毒副作用较荧光素轻。Carski等观察了约24 000次ICG注射，只有个别过敏发生。Hope－Rose报道了1 923次的ICGA，结果只有8例病人有轻到中度的反应，如恶心、头晕及轻度血压下降。但必须意识到ICG的少见而严重的副作用。ICG检查室须与做FFA一样，准备一些针对过敏反应的急救药品和器材，对有过敏史和肾功能不好的患者，要更加小心谨慎。

（五）ICGA的正常荧光形态

1．脉络膜血管结构　可见脉络膜动脉来自黄斑附近的睫状后短动脉。然后呈放射状到达赤道部。与脉络膜静脉相比，动脉显得细而纡曲且弱荧光。脉络膜毛细血管不能看清，但可借弥漫荧光分辨之。脉络膜静脉较动脉易分辨，在动脉充盈后2～4s，可见后极部静脉充盈，静脉回流入4～6支涡静脉。

2．正常脉络膜血管充盈形态　脉络膜血管充盈早于视网膜动脉，脉络膜动脉开始充盈时间为眼底最早荧光出现时间，较视网膜中央动脉充盈时间提前1s左右。最早为10．26s。脉络膜静脉荧光最早充盈时间为11．09s，脉络膜静脉纹理清晰，管径较动脉粗，走行平直，以后极部向各象限赤道部汇聚。后部脉络膜血管强荧光持续10min左右后开始减弱，表明染料已开始从脉络膜动脉排空。当脉络膜静脉也排空时，荧光明显减弱，此时的标志是脉络膜静脉影像模糊，与背景脉络膜毛细血管荧光融为一体。

（六）ICGA的临床应用

1．年龄相关性黄斑变性（图9－60）　渗出型（或称湿性型）年龄相关性黄斑变性的最主要特征为黄斑区CNV形成。ICGA可发现色素上皮脱离、出血或激光瘢痕所掩盖的CNV，并能扩大适于激光光凝的CNV范围及提高激光光凝的成功率。

2．中心性浆液性脉络膜视网膜病变（中浆）　中浆ICGA的表现有脉络膜充盈迟缓、脉络膜毛细血管和静脉的扩张充血、脉络膜血管通透性增高所致的强荧光、色素上皮脱离（PED）（图9－61）和隐性PED等，因此推测中浆的发病机制为一个或多个脉络膜小叶的缺血导致脉络膜毛细血管和静脉的扩张充血，进而引起脉络膜血管通透性增高，在液体高渗压力的作用下导致RPE封闭小带的损害，最终引起神经上皮脱离。

3．急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变（APMPPE）　ICGA显示鳞状病灶在造影早期和晚期均呈弱荧光，恢复期患眼原病灶所致的部分弱荧光灶可消退，并还可观察到脉络膜充盈迟缓及一些FFA发现不了的损害处。

4．多发性一过性白点综合征（MEWDS）　过去认为本病主要累及RPE及视网膜感光细胞层。但通过ICGA发现本病可能是原发于脉络膜的损害。白点状损害处FFA早期呈现强荧光，晚期染色；而ICGA始终为弱荧光。推测白点状损害为脉络膜深层的炎症灶所致，这种炎性病灶进而可引起脉络膜血管的异常改变，最终导致RPE损害和累及视网膜感光细胞层。由于白点状损害为脉络膜深层的炎症灶，故呈一过性、多发性表现。

5．脉络膜黑色素瘤（图9－62）　视瘤体含色素的多少而有多种荧光表现，如发现瘤体内的滋养血管特有助于确诊。ICGA比FFA能更精确显示肿瘤的范围、大小，有利于评价肿瘤的生长方式。ICGA早期不显荧光，或可见瘤体本身的血管，晚期呈较弱荧光。

6．色素痣和色素细胞瘤　造影各期均呈遮蔽荧光，边界清晰，瘤体无血管，不生长或生长相当缓慢。

7．脉络膜血管瘤（图9－63）　ICGA显示特征性表现有：①瘤体显影的前数秒内可见整个瘤体由不规则脉络膜血管网团组成；②造影晚期的冲洗现象：即染料从瘤体血管部分排空，部分又渗漏至周围的脉络膜和视网膜下腔所形成的桑葚状荧光征象；③瘤体周围扇形脉络膜灌注不良；④能比FFA更精确显示瘤体的范围大小。ICGA的上述特征有助于诊断和鉴别诊断及指导激光光凝治疗。

8．脉络膜转移癌　脉络膜转移癌的ICGA因其不同的原发肿瘤而呈现不同的荧光表现。譬如，甲状腺转移癌和支气管癌样病变ICGA呈现均匀的斑点状高荧光，与周围正常脉络膜组织有一模糊分界。但一些较常见的脉络膜转移癌（如乳腺转移癌和肺转移癌）ICGA表现为光滑、规则的弱荧光损害灶，其范围大小清晰可辨，未见有肿瘤血管，晚期由于其周围的RPE损害和脉络膜血管渗漏可呈斑点状强荧光。

9．脉络膜骨瘤　与周围脉络膜血管荧光相比，脉络膜骨瘤呈弱荧光，透过骨瘤的弱荧光尚可见部分脉络膜血管形态，晚期瘤体呈散在性均匀高荧光斑点。

10．原田病　可见脉络膜灌注不良，脉络膜血管数量减少，血管形态呈朦胧状等改变。造影早期扁平脱离处呈斑片状弱荧光区，晚期见脉络膜血管染料渗漏、积存。

11．脉络膜炎　主要表现为：①呈节段样外观及边缘粗糙的脉络膜血管扩张；②脉络膜血管通透性增高所致的斑片状强荧光；③脉络膜充盈缺损；④脉络膜炎性水肿所致的异常暗背景荧光；⑤受累区域涡状静脉扩张。ICGA的这些改变除了对难以诊断的脉络膜炎有较好确诊作用外，对FFA难以分辨的脉络膜病变（如脉络膜肿瘤与局灶炎性）也有重要的鉴别诊断价值。

12．特发性息肉状脉络膜血管病变（Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy，IPCV）　ICGA显示2种脉络膜血管变化特征：①脉络膜内层血管呈网状分支；②血管网的边缘有与渗出和出血相关的血管扩张、膨大。借此可与其他脉络膜病变相鉴别。

13．匐行性脉络膜炎　ICGA对本病的临床观察和治疗监测有重要价值：①ICGA可显示FFA或检眼镜下发现不了的脉络膜异常；②ICGA能较清晰、准确确定活动性病处的大小范围；③在视网膜病灶消退后，ICGA仍可发现脉络膜活动性病灶的存在。

14．鸟枪弹样脉络膜炎（图9－64）　在脉络膜静脉之间可见多灶性弱荧光损害灶呈放射状分布至周边部，这些损害处与脉络膜毛细血管的回流相对应，有些于造影晚期更明显。ICGA比FFA能更好确定损害灶的范围大小。

15．玻璃膜疣　老年组玻璃膜疣中80%表现为遮蔽荧光，而青年组所有均显示为强荧光，因此认为这两种玻璃膜疣有不同的病理机制：青年玻璃膜疣与RPE的色素脱失有关；老年玻璃膜疣可能与RPE 和Bruch膜的增生、肥厚及脉络膜血流灌注不良有关。

16．Stargardt病　ICGA有利于评价病变损害及早期诊断，主要表现为：①可见黄斑区脉络膜血管闭塞；②黄色斑点呈弱荧光，所见比临床和FFA要多；③可见特征性的视盘旁新月形弱荧光。

17．糖尿病性视网膜病变　ICGA有利于研究糖尿病性脉络膜病变。可见脉络膜充盈不规则或充盈迟缓，光凝区脉络膜毛细血管闭塞，黄斑部非光凝区亦可见脉络膜不规则充盈。

18．脉络膜破裂　常因外伤所致，ICGA显示破裂处脉络膜血管染料渗漏。部分患眼可并发CNV形成。

19．视网膜血管瘤和巨动脉瘤　它们均可导致视网膜出血和玻璃体积血，有些情况下FFA仅只能显示视网膜有边界不清的强荧光及晚期染料渗漏，不能找出引起出血的确切原因，而ICGA却能显示其原发病灶。