一、荧光素眼底血管造影术（fundus fluorescein angiography，FFA）

（一）基本原理

利用能发出荧光的物质，如荧光素钠，从肘前静脉快速注入后，循环至眼底血管，经过连续的蓝色激发光源照射后，使循环至眼内的荧光素钠被激发出黄绿色荧光，用装有激发滤光片和屏障滤光片组合的眼底照相机，连续拍摄或电视录像，从而动态、真实、客观地记录眼底血管结构、血流动力学改变、血管病理生理变化及其相关结构病理改变。

（二）仪器设备与染料

1．快速连续拍照的照相机　通过快速连续摄影，可对动静脉循环做详细记录。一般要求每秒钟可连续摄影3帧。激光扫描眼底镜（scanning laser ophthalmoscope，SLO）采取实时录像系统，可作25帧/s快速摄影，并能转换成数字信号储存和进行图像处理。

2．组合滤光片

（1）激光滤光片：设置于频闪灯光源前方，激发滤光片的作用就是允许490nm的蓝色光进入眼底，而不让其他波长光线进入，以免影响荧光效应。

（2）屏障滤光片：设置于观察目镜前，此滤光片的作用就是允许520nm波长光线通过，而阻挡残余的蓝色激发光进入胶片。

3．高强度闪光设备　照相需要高强度照明，以使眼底图像充分显影。SLO是以红外光作为激发光源，无须闪光设备。

4．胶片　FFA采用感光速度快、敏感度高的胶片，一般用135mmDIN（ASA400）的全色胶片。眼底彩色照相—般用普通的21DIN（ASAl00）的彩色胶片即可。

5．荧光素钠　是一种不参与机体代谢、不被人体吸收、无毒性的染料，其分子量为380，在血液中40%～80%的荧光素钠与血浆蛋白结合，但只有游离的荧光素钠在蓝色激发光照下才能发出强烈的黄绿色荧光。成人使用的最大剂量为1g，相当于15～20mg/kg，临床上常用浓度为20%3ml或10%5ml静脉注射。注射荧光素后皮肤黄染可持续6～12h，而尿液变黄却可持续24～36h。注射荧光素后发生不良反应的几率较少，主要有①一过性胃肠道反应，如恶心、呕吐等；②过敏性反应，如瘙痒、荨麻疹、支气管痉挛等；③荧光素钠不慎注漏到血管外可致局部严重疼痛或局部血栓形成。

6．数字化荧光血管造影　近几年来，随着数字化眼底图像系统的发展，眼底荧光时态可不经造影胶片记录，而由高分辨率的黑白摄像机拍摄并储存于光盘或磁带内。这种数字化荧光血管造影所需闪光强度为胶片曝光量的1/3，可很快对病变进行评价而不受胶片冲洗的延误，同时可作图像处理分析，有利于准确快捷的激光光凝治疗。

海德堡共焦激光同步造影系统Ⅱ（Heidelberg retinoscopy angiography，HRAⅡ）是数字化荧光血管造影系统，最高图像分辨率为1 536×1 536，数字化分辨率为5μm/pixel，良好的对比度造影图像，视网膜与脉络膜同步动态血管造影系统，多种非创伤性检查模式，低曝光量红外成像、自发荧光、独有的三维造影、自动无缝拼图、小瞳孔下获取高质量图像的诊断造影系统。HRAⅡ可以应用口服造影剂，对于不适合静脉注射造影剂的患者（老人或儿童）服用口服造影剂后在海德堡HRA2下也可获得较高清晰度的造影图像。下列均以海德堡共焦激光造影系统为例。

（三）适应证

主要适用于眼底病的诊断、鉴别诊断，指导光凝治疗、随访及手术前评估、预测视力预后等方面。如：视网膜血管性疾病、先天性视网膜疾病、黄斑部病变、视神经病变、高度近视、全身性疾病导致的眼部疾病（如，糖尿病、高血压等）。

（四）禁忌证

收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg；空腹血糖＞10mmol/L；心肝肾功能不全；有哮喘病史；有严重的过敏史，特别是有碘过敏史者；急性闭角型青光眼等严禁散瞳者；空腹。

（五）造影步骤

1．病人准备

（1）详细询问病史及有无过敏史。

（2）详细检查全身及眼部情况，除外严重的心、肝、肾疾患及眼部屈光间质混浊。

（3）眼压正常。

（4）被检眼充分散瞳。如患者散光超过2个屈光度，在检查中可以使用眼镜或接触镜。

（5）造影前向病人介绍造影情况及注意事项，必要时可进行试拍，以解除病人不必要的顾虑和精神紧张，取得充分合作。

（6）造影前可让病人口服抗过敏药。并向病人解释，个别人在注射药时可能出现一过性恶心，但很快可消失，务必镇静合作，保证造影顺利进行。

（7）造影完毕告知病人在24h内尿液呈黄绿色及皮肤发黄，为注射造影剂所致，对身体无损，以免产生恐惧。

（8）过敏试验。

2．仪器准备及拍摄

（1）让患者舒适坐在相机前，固定好头部，下颌安放在托架上，将肘部垫高至与心脏等高位置。交代注意事项。

（2）拍摄彩色眼底像、无赤光黑白像及放置激发和屏障滤光片后的对比照片。

（3）先抽取10%荧光素钠0．1ml、经注射用水稀释至5m1后于肘前静脉缓慢注入，观察有无不适，如无即可在4～8s内快速注入10%荧光素钠5ml或20%荧光素钠3ml，并同步计时。

（4）护士与操作者相互协调后，同时开始注射与计数，荧光素钠和（或）吲哚青绿液应在5s左右注射完毕。

（5）操作者观察屏幕上的图像，根据需要获取图像。连续拍摄造影早期像，每秒1～2张，至静脉充盈，然后改选择性重点拍摄。一般在注射后3、5、10、15min各拍摄数张，并注意嘱患者眼球向各方向转动或操作者移动镜头。以观察及拍摄眼底周边部位，周边部位的拍摄应按逆时针或顺时针顺序。造影时间至少15min，在有些病例可能还需要更长。

（6）被检者留观20min后，观察无不良反应，在交代注意事项后准予离开。

（六）正常眼底荧光

1．眼底组织的屏障功能　有血液－视网膜屏障，血液－视盘屏障，脉络膜－视网膜屏障。视网膜和视盘的血管内皮细胞连接紧密，大分子物质如蛋白质、荧光素等不能通过血管壁到周围组织中去，称为内屏障。眼的其他部位血管网如脉络膜、结膜等和周身其他组织（脑除外）一样，都没有屏障功能。所以荧光素进入脉络膜的早期尚可见到血管充盈粗略形态，至毛细血管网充盈，染料便迅速外漏，充满组织间隙，形成弥漫性强烈背景荧光，循环细节便无从辨认。不过，脉络膜血管网所漏的荧光素却不能扩散到视网膜里去，因为有色素上皮间的紧密连接（称封闭小带），阻止荧光素及其他大分子物质向视网膜内渗透。色素上皮此种功能称为外屏障。有此内外屏障存在，荧光素只能随着血流在视网膜血管内循行。

2．臂－视网膜循环时间　荧光素从肘前静脉注入后，随血流回到右心，经肺循环到左心，再通过主动脉、颈动脉、颈内动脉和眼动脉到达眼底。这一段时间称为臂－视网膜循环时间。目前一般公认正常人大体为8～15s。循环时间的长短受诸多因素的影响，如年龄、注射部位血管的粗细、血液黏度、心脏排血功能、血管阻力、染料浓度和剂量等。再加上操作时注射与计时器的开启，是否时间一致，都可影响臂—视网膜循环时间。

3．造影分期（图9－55）　荧光素从动脉开始充盈显影，到静脉内荧光素完全排空是一个连续不断的过程，同时视网膜各个区域荧光出现的早晚也不一致。因此所谓分期完全是观察者主观上的区分。为了观察和叙述方便，临床上一般分为4期。

（1）动脉前期：视网膜中央动脉尚未充盈之前的阶段。一般情况此时脉络膜先有初步充盈，呈地图状或斑块状，视盘也出现了淡淡的朦胧荧光。如有睫状－视网膜动脉存在，此时也显荧光。

（2）动脉期：从动脉开始充盈算起到静脉充盈之前的阶段。从荧光素注入至视网膜动脉期的时间，一般为10～15s。动脉血流速度快，1～2s后，全部动脉充盈。

（3）静脉期：从静脉任何一支出现荧光层流算起，直到静脉荧光衰减。为了叙述方便，也可以将刚有一支静脉出现层流称为早期静脉期，各静脉主干都有荧光（不论是层流或全部荧光）称为静脉期。大体上荧光素从视网膜动脉充盈到静脉出现层流，需2．5～3s。

（4）后期：约在注射荧光素后10min，视网膜血管内的荧光明显减弱甚至消失。

4．黄斑暗区　正常黄斑部约1/3DD范围无血管区。在造影时，此处没有视网膜血管荧光，而脉络膜背景荧光也极微弱甚至全无。愈到中央愈暗，称为黄斑暗区。在暗的背景下，加之黄斑周围的毛细血管层逐渐减少，成为单层的拱环状排列，故造影时黄斑中间无血管区周围的视网膜毛细血管拱环清晰可见。

（七）异常荧光形态

在病理情况下，正常生理屏障受累，或先天异常均可出现异常眼底荧光。根据异常眼底荧光的强弱或有无，在临床上可归纳为强荧光（高荧光）及弱荧光（低荧光）两大类。

1．弱荧光　任何原因使正常眼底荧光强度降低或荧光消失均称为弱荧光。

（1）阻挡荧光或遮蔽荧光：由于组织或液体的遮挡使正常荧光看不到或模糊不清称荧光遮挡。如色素瘤、炎症或变性过程中的色素团块堆积和出血等，都可以掩盖一部分视网膜或脉络膜荧光。视网膜下积液或炎症渗出，也会遮挡荧光，但程度较轻，仅仅使被遮挡部位的荧光变得暗弱，而不是完全遮挡。研究造影照片有无遮挡现象，应与普通眼底照片对照分析。

（2）充盈迟缓和充盈缺损：由于病理原因使视网膜、脉络膜和视神经的血管或其供应区域的荧光充盈不良或不充盈、无灌注称为充盈迟缓或充盈缺损。常见于视网膜动静脉阻塞（图9－56）、视网膜血管炎、糖尿病性视网膜病变、脉络膜缺血性疾病、脉络膜视网膜萎缩及缺血性视神经病变等。

2．注射前荧光

（1）自身荧光（自发荧光）：人眼中的某些正常组织如RPE的脂褐质、维生素A及钙盐等可发出难以使胶片感光的微弱荧光，但一些病理改变如视盘玻璃膜疣、RPE上的大玻璃膜疣及视网膜上的星状细胞错构瘤等在荧光素注射前就可发出相当强烈的荧光而使胶片感光称为自身荧光。

（2）假荧光：由于滤光片匹配欠理想致有些光谱未被滤除或眼底一些白色组织对荧光的反射均可造成实际并不存在的荧光像在胶片上显影称为假荧光。

3．强荧光　在眼底任何部位出现荧光强度增加，或出现不应有的荧光均称为强荧光。

（1）透见荧光：又称窗样缺损（window defect），是指由于RPE细胞的色素脱失，原被正常RPE所掩盖的斑驳状或地图状脉络膜强荧光就可透过RPE脱色素区而显露其形态。尽管RPE有色素脱失，但其细胞间紧密连接仍然完整而阻止荧光素渗漏。因此透见荧光的特点是与脉络膜荧光同步出现，造影期间随脉络膜荧光（或背景荧光）增强而增强，减弱而减弱，但大小形态始终不变。

（2）渗漏（图9－57、9－58）：任何原因使视网膜血管的屏障功能受损或RPE的紧密连接破坏或出现异常血管等均可导致荧光素分子渗出称为渗漏。若渗漏出的荧光素于解剖间隙逐渐积蓄起来称为染料积存；若荧光素渗漏后弥散周围组织上去，使其染上荧光称为组织染色或着染。

①积存：荧光素积存是由于渗漏出的荧光素积存于水肿的视网膜组织间隙内或色素上皮与神经上皮之间。其特点是不在造影的早期出现，因为它必须经过一段血管充盈和由管内渗到管外的时间；造影后期伴随着解剖间隙的荧光素愈积愈多，荧光的大小、形状和亮度也随之增加；视网膜和脉络膜循环里的荧光消失之后它还存在。如中浆、黄斑囊样水肿等。

②组织染色：由于血液视网膜屏障受累，荧光素渗透于血管壁外，使其周围组织染色。它的特点是荧光素并不聚集在一定范围的空隙内，而是使组织呈弥漫的不规则的染色，其边界常模糊不清，荧光形态和亮度也随时间的推移而愈来愈大、愈来愈强。

③异常血管荧光（图9－59）：由于炎症、变性、循环障碍、先天异常、血液病等所致，可发生在视盘、视网膜和脉络膜。通过荧光血管造影，可清楚地看见异常的血管形态、分布、走行、吻合和渗漏等情况。常见的有各种新生血管、微动脉瘤、毛细血管扩张、先天血管异常、侧支循环、血管短路等。

（八）阅片注意要点

1．阅片的正确方法是通过放大镜，逐帧查看负片；有条件时可在阅片机上或通过投影进行阅片，观察放大图像，以免遗漏细小病变。

2．应连续、全面观察造影图片，不应以某几张照片先入为主，造成释义的片面。

3．阅片时应注意与无赤光黑白像进行对照观察，如有必要应同时检查眼底。除应顺序阅片外，还应注意对早期和晚期造影片进行对比，如欲比较同一病变荧光强弱，应进行两幅图像背景强弱的校正，以更全面客观确定病变性质。

4．对某些疑难、细微病变，应注意双眼底同一部位、同一拍摄角度、相近拍摄时间的对比观察。

5．对视神经病变，应注意双眼早期像和晚期像的对照观察分析，以确定视神经有无异常荧光。

6．对异常荧光像的释义，应结合疾病的发病机制及其组织病理改变来分析。

7．因许多病变可出现相似的荧光表现，正确的诊断尚需与其他眼科检查及病征结合起来考虑。

8．造影分析报告应以协助临床诊断及指导治疗为宗旨，力求简明扼要、重点突出。其描述应准确形象，注意术语化。力求重点突出，描述准确形象。