糖皮质激素关节腔内注射是膝关节骨关节炎的常用治疗手段之一。国外一项荟萃分析研究显示，有证据支持关节腔内糖皮质激素注射治疗膝关节骨关节炎，可短期（2周）内改善症状。有方法学可靠的研究显示，糖皮质激素关节内注射的长期效应对膝关节骨关节炎的临床症状也有显著改善。故认为，关节腔内糖皮质激素注射可能改善膝关节骨关节炎症状疗效长达16～24周。值得注意的是长期治疗可能加速关节破坏和组织萎缩。但是关于软骨的研究却提示，这种变化更可能是由于疾病本身引起而非注射激素所致。

（一）关节腔内注射糖皮质激素的适应证

关节腔内注射糖皮质激素是治疗关节炎症，减少全身用药所致全身不良反应的有效手段，也是治疗膝关节骨关节炎及其所致的关节腔积液的有效方法之一。目前对糖皮质激素对关节软骨影响的认识，仍处于深入研究阶段。一般认为，关节腔内注射糖皮质激素只是一种辅助治疗方法，要严格控制其适应证。

中华医学会骨科学分会2007年版的“骨关节炎诊治指南”主张，对NSAIDs药物治疗4～6周无效的严重骨关节炎或不能耐受NSAIDs治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意使用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3～4次。

美国风湿病学会、骨科医师学会骨关节炎诊疗指南推荐关节腔内注射糖皮质激素的指征为：关节内有非感染性炎症，炎症表现为滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜间痛、静息痛和能被抗炎药所缓解；关节负重时出现的局限性关节痛（非炎症性）对糖皮质激素的疗效不佳。

一般说来，下列几种情况可能是骨关节炎关节腔内注射糖皮质激素较好的适应证。

1．膝关节大量渗出，积液明显，高张力肿胀，剧烈疼痛，这是关节穿刺的明显指征。同时抽取关节液送检，以排除感染的存在。并且可随后注入糖皮质激素，以提供缓解疼痛和抑制滑膜炎症反应的治疗。

2．在其他全身性治疗反应欠佳或无法耐受口服给药治疗的患者，需要提供辅助治疗。当常规的治疗方法，包括对乙酰氨基酚、镇痛药、非甾体消炎药，以及其他物理治疗都无法有效地控制症状，或者无法耐受时，就应该考虑局部的糖皮质激素治疗。

3．在膝关节大量积液时，关节极度肿胀，关节囊和韧带常会变得紧张，这时采用关节内糖皮质激素治疗，可防止关节囊和韧带松弛。

4．对长期存在的或者反复发作的膝关节积液，可以通过注射相对大剂量的不溶性的糖皮质激素，从而达到切除滑膜的目的，即所谓“药物滑膜切除术”。

5．伴有晶体沉积等疾病的急性渗出，关节腔内注射糖皮质激素即可取得较好的消炎镇痛功效。

（二）关节腔内注射糖皮质激素的禁忌证

并不是所有的膝关节骨关节炎都适用于关节腔内注射糖皮质激素，临床严格掌握其禁忌证，是避免治疗失败的关键所在。

1．局部存在感染，注射局部最近发生过严重的创伤，或者存在全身性的感染显然是关节内注射糖皮质激素的禁忌证。

2．膝关节存在严重的不稳，不应进行糖皮质激素关节内治疗，除非炎症渗出很多，并且患者在注射后的几周内能够很好地避免负重。关节内注射糖皮质激素可加重关节的不稳定。

3．关节周围严重的骨质疏松可因关节内注射激素而加重，故一般不主张使用。

4．没有控制的糖尿病、接受抗凝药物治疗的患者等均不推荐使用，以避免病情加重。

（三）用作关节内注射的糖皮质激素药物

最早用作关节内注射的糖皮质激素药是醋酸氢化可的松，目前临床上应用的制剂较多，但国内最常使用的是复方倍他米松（compound betamethason）。复方倍他米松为混悬液，每支1ml，由5mg二丙酸倍他米松和2mg倍他米松磷酸二钠组成。二丙酸倍他米松是可溶性的，能快速被组织吸收，迅速发挥疗效；而倍他米松磷酸二钠是难溶性的，在局部组织形成供缓慢吸收的贮库，发挥维持疗效的作用。另外，其他用作关节内注射的类固醇激素有曲安奈德、己曲安奈德、地塞米松磷酸钠等（表12－1）。

表12－1　可用作关节内注射的糖皮质激素

※：氢化可的松的抗炎强度计为1

（四）关节内注射糖皮质激素的不良反应

1．关节感染是一种罕见的并发症，但一旦发生感染，其后果往往是灾难性的。严格避免禁忌证，严密的无菌操作技术等是预防关节感染的关键。

2．注射糖皮质激素后数小时至48h内，关节出现红肿热痛等炎症加重的征象，有时难与关节感染相区别。一般认为是由糖皮质脂类晶体诱导引起的滑膜炎，也可能是混悬液中的防腐剂引起的。局部使用冰敷和口服非甾体类消炎镇痛药常可以缓解疼痛，直至这种反应减轻。在某些炎症严重、积液较多的病例，则需要行关节抽液以缓解症状。

3．有些患者在注射糖皮质激素数分钟到数小时内，在面部或躯干出现明显红斑、发热或汗出，尤其是注射曲安奈德者。

4．另外一种比较少见的并发症是注射局部皮下或皮肤萎缩，表现为局部皮肤变薄或凹陷，有时会出现色素脱失变白。通过精细的操作避免糖皮质激素从针道溢出，可以防止或减少这一问题的出现。在拔出针以前，可用少量生理盐水或1%利多卡因冲洗针道，以便将剩余的激素结晶冲洗干净。通常当糖皮质激素结晶被完全吸收以后，皮肤的改变也会恢复到正常。

5．关节内注射糖皮质激素对骨和软骨是否有不良影响，尚有争议 。

（五）关节内注射糖皮质激素的注意事项

1．严格掌握适应证和禁忌证，避免造成关节骨与软骨的损伤，或加重全身疾病。

2．严格无菌操作，避免关节医源性感染。

3．对关节积液较多的膝关节，应将关节内的滑液尽可能抽吸干净，可以减少因关节液稀释而影响疗效。

4．一般而言，注射的间隔时间越长越好。建议关节内注射糖皮质激素的间隔时间是3～4周，每年重复注射的次数不应超过2或3次。

5．膝关节注射后，应建议患者休息制动。除必要的起床、洗漱和用餐等日常生活外，患者应当卧床休息3～4天；随后用手杖或拐杖支撑保护膝关节2～4周。