引起骨关节炎关节痛的原因是多方面的，如滑膜炎、骨内压增加、软骨下微骨折、骨赘形成、肌肉痉挛和韧带牵拉等都是常见的原因。研究表明，滑膜炎与骨关节炎关节疼痛严重程度的相关性不呈线性关系，滑膜炎并不是引起骨关节炎关节疼痛的唯一原因。一般认为，短期足量使用无消炎作用的单纯性镇痛药是缓解骨关节炎疼痛的首选。临床上多项对比研究表明，单纯性止痛药与非甾体消炎药的镇痛作用无显著差别，而单纯性镇痛药胃肠道不良反应更少。

（一）非麻醉性镇痛药

对乙酰氨基酚（扑热息痛，paracetamol）是首选药物。对乙酰氨基酚为乙酰苯胺类解热镇痛药，镇痛机制尚不十分清楚，可能是通过抑制中枢神经系统中前列腺素（prostaglandin，PG）的合成，以及阻断痛觉神经末梢的冲动而产生镇痛作用，其镇痛作用与非甾体消炎药相似。对乙酰氨基酚不影响外周组织PG合成，不具备消炎活性，因而可避免胃肠道、肾的不良反应。对老年人、儿童、妊娠和哺乳期妇女均有较好的安全性。

Cochrane协作组对15个随机对照试验的评估报告显示，NSAIDs治疗骨关节炎疼痛（休息痛、夜间痛、活动后疼痛）的疗效优于对乙酰氨基酚，但差异很小，但其毒性高于对乙酰氨基酚。对乙酰氨基酚因其疗效尚佳、不良反应少和价格低廉的特点，被国内外学者推荐为治疗骨关节炎的一线药物。对于轻、中度骨关节炎患者，可优先选择对乙酰胺基酚。如疗效不佳，可配合局部外用镇痛药，或改用NSAIDs。国内一项旨在观察比较对乙酰氨基酚与NSAIDs治疗骨关节炎疗效的多中心、随机对照临床试验结果显示，分别服用对乙酰氨基酚（1　300mg，bid）、双氯芬酸（25mg，tid）、美洛昔康（7．5mg，qd）和布洛芬（300mg，bid）4周后，各组患者有效率和不良反应发生率的差异性无统计学意义。

对乙酰氨基酚的用法：一般每次0．3～0．6g，每日2～3次，每日总量一般小于2g，最大剂量不应超过4g。镇痛疗程不宜超过5d。

对乙酰氨基酚是一个相对安全的药物，如果使用不当，也可引起不良反应。该药胃肠道反应较少，偶见恶心、呕吐、腹痛等不适，极少出现胃肠道出血。有意或误服过量，或长时间使用，对乙酰氨基酚是非常有害的，如可引起肝损害、淤胆型肝炎，严重可致肝性脑病、肝衰竭，甚至死亡，尤其对饮食紊乱症患者、长期酗酒者和同时服用酶诱导药物患者更易发生。长期大剂量服用本药可导致肾病，包括肾乳头坏死性肾衰竭，尤其是在肾功能低下者，或可出现急性肾衰竭。

（二）麻醉性镇痛药

1．曲马朵　曲马朵（tramadol）是常用于骨关节炎治疗的麻醉性镇痛药。该药是一种作用于中枢神经系统的镇痛药物，具有阿片样和单胺能双重作用的独特镇痛作用机制：既对阿片受体有亲和力，产生阿片样镇痛作用，又可以抑制5－羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，产生辅助镇痛作用。这两种作用机制在发挥镇痛效应时相互协同以增加疗效，故其镇痛作用明显强于NSAIDs，但没有类似NSAIDs的严重胃肠道不良反应、心脑血管事件等风险。曲马朵尤其适用于老年性骨关节炎慢性疼痛患者。

骨关节炎中重度疼痛，对NSAIDs有禁忌证，或对其他镇痛药疗效欠佳者都可使用曲马朵治疗。推荐剂量，每天200～300mg，分4次给药，但是一天的总量不能超过400mg。临床经验表明，在最初2d或3d内给予较低剂量的曲马朵可以降低恶心的发生率。也有临床研究表明，在治疗骨关节炎引起的疼痛时，规律性用药似乎会更为有效。

曲马朵的不良反应主要表现为消化道症状、循环系统症状、神经与精神症状等。由曲马朵引起的消化道症状主要包括恶心、呕吐、胃部不适、腹痛、腹泻、便秘等，是不良反应中最常见的症状。循环系统症状包括心动过速、心房颤动、循环衰竭等。神经系统症状包括头晕、困倦、疲劳、嗜睡、镇静状态、睡眠障碍、局部刺激感、瘙痒症等。与其他阿片类镇痛药比较，曲马朵的呼吸抑制作用比较轻，且与剂量相关。除非大剂量使用，一般不会产生危及生命的呼吸抑制。精神症状包括四肢抽搐、癫、意识丧失、加重抑郁、引发躁狂等。临床研究表明，连续使用3个月曲马朵（口服小于400mg／d）的严重疼痛患者，未出现显著的身体依赖症状；使用时间大于3个月，部分患者出现轻度身体依赖：提示曲马朵正常使用可产生较低的精神依赖性，精神依赖性的产生及其严重程度与用药剂量相关。

2．氨酚曲马朵　氨酚曲马朵为盐酸曲马朵与对乙酰氨基酚的复方制剂。每片药含37．5mg曲马朵和325mg对乙酰氨基酚，两药剂量比为1∶8．667，如此配伍组方的目的在于以最小剂量对乙酰胺基酚达到最佳镇痛效果。氨酚曲马朵通过多种机制来发挥镇痛作用，并利用不同药物药动学的互补特性，在产生相同镇痛效果的同时降低单一药物的使用剂量，减少不良反应。这种多模式疼痛治疗策略代表了未来疼痛治疗的发展方向。

在国外的一项多中心、随机、双盲、设安慰剂对照组、平行分组的骨关节炎急性发作性疼痛的追加研究中，308例患者在接受常规NSAIDs或COX－2（环氧化酶2）选择性抑制药治疗的同时，服用1片或2片氨酚曲马朵（含曲马朵75mg，对乙酞氨基酚650mg）或安慰剂，用药10d。结果显示，与安慰剂组相比，加服氨酚曲马朵组患者平均每日疼痛强度和疼痛缓解程度均有明显改善（P＜0．001），表明服用NSAIDs或COX－2选择性抑制药同时加服氨酚曲马朵，对治疗骨关节炎急性发作性疼痛有效，且耐受良好。国外的一项荟萃分析的结果显示，氨酚曲马朵（含曲马朵75mg，对乙酰氨基酚650mg）与75mg曲马朵的不良反应发生率几乎完全相同。

3．氨酚羟考酮　氨酚羟考酮由5mg盐酸羟考酮和325mg对乙酰氨基酚组成。羟考酮为阿片受体激动药，是一种与吗啡作用类似的半合成的麻醉类镇痛药，主要作用于中枢神经系统和器官的平滑肌。对乙酰氨基酚是苯胺类解热镇痛药，具有周围神经镇痛作用。两药配伍，作用机制互补，增强镇痛效果，发挥“阿片节约效应”。该药常见的不良反应包括轻微头痛、头晕、嗜睡、恶心、呕吐，运动时加重，休息时减轻。

杨寅等采用口服氨酚羟考酮，每日3次，每次1片，治疗501例重度疼痛的膝关节骨关节炎患者，观察12d。治疗结果：患者疼痛均有明显缓解，有效率达95．7%，显效率达84．8%。不良反应较少：轻度恶心、胃部不适3例（6．5%），呕吐伴轻度腹痛2例（4．3%）。而何保玉在以曲马朵缓释片为对照的“氨酚羟考酮片治疗腰腿痛的临床应用评价”中，观察到与氨酚羟考酮有关的不良反应发生率为37．0%，其中头晕3例（5．4%），恶心10例（18．5%），呕吐4例（7．4%），嗜睡3例（5．6%）；与曲马朵有关的不良反应发生率为41．3%，两组间差异无显著性意义（P＝0．218）。

（三）局部镇痛药

1．辣椒素　又名辣椒碱、辣椒辣素，是一种有效的局部镇痛药，具有多种药理生理学活性，其中较受关注的是其独特长效的镇痛作用。多数学者认为，辣椒素主要是通过影响P物质（substance P，SP，释放合成和储存而起镇痛作用。SP被认为是一种重要的神经传导递质，广泛分布于感觉神经纤维、后根神经节和脊髓神经后角，它能把疼痛由外周神经传入脊髓神经和高级中枢神经。局部外用辣椒素作用于外周神经轴突，导致来自所有神经元（外周和中枢）SP合成减少。SP减少与辣椒素之间呈剂量相关性，辣椒素剂量越大，SP减少越明显。近期研究发现，辣椒素还有消炎作用，可明显抑制早期骨关节炎炎性介质TNF－α的产生。

我国已有辣椒贴膏、辣椒碱乳膏等制剂面市。每天局部涂抹3～4次，2～3d后有较好的疗效，最大疗效在第3～4周出现。辣椒素不良反应少，局部外用可刺激外周神经末梢引起皮肤烧灼感、刺痛及潮红，甚至出现神经源性炎症反应，这种不良反应可随反复用药而减轻，通常在72～96h消失。

2．非甾体消炎药　口服的NSAIDs在临床上已被广泛用于骨关节炎的治疗，但部分患者可能发生较为严重的消化道和心血管不良反应。外用NSAIDs通过皮肤局部直接渗透到组织，从而减少胃肠道不良反应的风险。

林金盈等的一项荟萃分析研究结果显示，在减轻骨关节炎疼痛方面，局部应用NSAIDs只在治疗的前2周内比安慰剂组有效，第1、2周有效率分别为0．41（95%可信区间为0．16～0．66）和0．4（95%可信区间为0．15～0．65），第3、4周疗效与安慰剂组相比差异性变小。关节功能、僵硬度、临床反应率以及治疗剂量等指标的结果也类似。治疗第1周，局部应用NSAIDs的疗效低于口服，而且局部不良反应增多，例如皮疹、瘙痒、灼热感等（OR＝5．92，95%CI：1．14～24．51）。结论：只有短期（不到4周）随机对照试验评价了局部应用NSAIDs治疗骨关节炎的疗效，没有证据表明2周后NSAIDs的疗效优于安慰剂。在骨关节炎治疗中，无试验数据支持长期局部应用NSAIDs。