狂躁症与中脑—边缘投射

狂躁症的临床症状有如下特点：持续的幸福感、易动、易情绪激动，并伴有运动不安、失眠、竞争思想、思考及判断不良。狂躁症虽可继发于服用某种药物（如强的松），或其他疾病（如中风、亨廷顿病等），但常见的还是双极性（BD）紊乱，即狂躁——抑郁症的原发性、特发形式。BD的狂躁、抑郁两者常常同正常相交替出现。

狂躁及抑郁在表现上处于两个对立地位（一是增加，一是减低），不论是情绪、动机能量、心理运动活动、自尊心、性欲及欣快感等均是如此。狂躁病人的欣快感反映了他从社会、工作或其他创造性活动中能更多地得到快乐与酬报，病人因而过度地参与这类活动，往往白天、黑夜连着干。病人自认为有无穷的能量，也不需要睡眠支撑着。这种过度动机状态及幸福感又与他自认为有特殊天才、勇敢或宗教上有地位相关；有的病人甚至认为他有超自然的能力，有大量财产，甚至是一个政治或宗教领袖。虽然发病初期病人的“产出量”有些增加，实际上当狂躁症发展恶化以后，他的工作能力大降，思维紊乱。由于过多地参与欢乐的活动，病人会失去判断，从而导致无节制地乱置物品，性草率及过量饮酒。

狂躁症病人的心理运动活动也增加，于是可表现为激动、踱步及焦躁不安，病人诉述自己的思想快速，临床上表现为讲话快，注意力不集中，并且意念飘忽，即突然转移话题。常常易激惹及发怒，渐渐导致暴力行为。

BD发病常在青春期或20岁出头，终生患病者为1%。第一次狂躁发作前常有多次抑郁发作，而BD确立之后，常为两者交替。锂、丙基戊酸盐或抗精神病药均可使发作减轻，发作间期缩短，发作频次减少。10%～15%的BD病人每年有3次发作（快周期），至少有20%的BD病人在发作间期有情绪不稳等表现。

狂躁症的发病机理尚不清楚。有人认为，从黑质、中脑腹侧被盖区向腹侧基底神经节及内侧前额叶（即中脑边缘）的多巴胺能投射，可能同介导欣快感、动机行为增强及心理活动活力有关。具体说，中脑边缘多巴胺能功能亢进产生狂躁症所表现的幸福感、运动不安及动机过强；而功能过低则介导抑郁症者无欣快感，心理运动迟缓，且无动机。药理学治疗资料也支持这一点，因为用多巴胺受体阻断剂或DA合成抑制剂可减轻狂躁症的症状。DA受体激动剂或DA前体可以促进抑郁症或情感正常的BD病人发生狂躁症状。相反，有如下情况：①服用利血平或帕金森病患者可出现抑郁症状；②抗抑郁治疗可增加边缘结构的DA受体功能；③非妄想抑郁病人脑脊液中DA代谢物高香草酸浓度减低。另外，狂躁症与抑郁症交替出现的双极病程，同可卡因依赖的症状相似，后者因可卡因导致的DA摄取受抑制，因此有幸福感、不安、失眠、行为增强等表现。而可卡因戒断症状时为DA功能缺陷，因此表现为情绪下降与无欣快感。据三方面的材料来看，即使BD时有DA功能失常，它也依脑区不同而异，而且还与其他递质系统有复杂的相互作用。这三方面的证据是：①BD病人的DA受体影像学研究；②DA受体阻断剂应用后狂躁病人及抑郁病人的精神病症状改变；③BD有一种混合型发作，既有狂躁，又有抑郁。

感觉投射系统示意图

最新医学理论认为，BD是由于第二信使级联反应的异常。这就可以解释，不仅有多巴胺功能的紊乱，也可以有去甲肾上腺素能、5－羟色胺能、肽能（如CRF）等功能的紊乱，而这些紊乱均曾在BD中报道过。锂的作用很广泛，它可抑制腺苷酸环化酶亚型的表达，改变神经递质受体与G蛋白的耦联。锂盐对磷酸己醇级联的抑制作用，可以缓和或改变细胞对许多神经递质的反应，只要它们的作用是通过多磷酸己醇更新率的改变介导的。第二信使通路上任何一个步骤受影响，都将会影响许多脑区的细胞功能。

根据神经影像学的研究，与中脑边缘投射DA功能紊乱有关的扣带回皮层腹前部异常，可能与BD的发病有关。据MRI研究，BD病人胼胝体部腹侧的前额叶灰质体积减少。此外，PET影像学发现，此区的葡萄糖代谢在抑郁期低于正常，而在狂躁期又高于正常。而这一个前额叶皮层（PFC）正是与腹侧被盖区的DA神经元有密集的交互联结的脑区，当然它与中缝核的5－羟色胺能神经元也有反复的交互联结。用电或谷氨酸刺激大鼠内侧PFC（包括膝下PFC在内），可引起VTA区多巴胺能神经元的爆发放电，可使伏隔核的DA浓度增加。因此人们认为，PFC的内侧部（包括膝下部），应该与BD发病时的DA功能紊乱有相当关系。

结构影像学研究发现，BD时杏仁也有变化，左侧杏仁体体积减少，第三脑室增大。因为膝下PFC与同侧杏仁及内侧丘脑有相当丰富的联结，而这两者均位于第三脑室旁边，因此，上述结构影像学改变可能与神经病理过程有关。脑血管或损伤性脑部病变如果累及腹侧PFC，则也常有狂躁、抑郁表现，所以内侧前额叶参与狂躁—抑郁症发病是有不少根据的。