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1．病因、病理骨折是由直接力或间接力所引起骨的连续性中断。周围软组织内血管破裂出血，形成血肿，神经损伤及软组织水肿。

（1）长骨干骨折可见骨连续中断（图35-12），以两断端的关系（如重叠、距离、成角等）可以判断骨折的错位、成角情况，骨折处常有血肿形成呈半圆形的低回声区或无回声区。

（2）愈合过程：骨折愈合有几个不同阶段，血肿、机化期见骨折两断端间有半圆形或斜坡形的低回声区，呈蜂窝状改变。原始骨痂形成期见骨折处覆盖回声较强的半圆形骨痂。最后骨化完成后，局部体积变小，回声接近正常。

（3）上臂肱骨骨折：如有桡神经损伤可见紧贴肱骨处的神经拉长变细或神经水肿增粗，走行连续。

3．临床意义骨折诊断主要靠X线检查，超声可作为长骨骨折的诊断及观察骨痂愈合过程方法，指导骨折的手法复位，观察有无神经损伤，能提供有用信息。

（二）关节积液

1．病因、病理关节内的各种炎症或其他异常刺激均会产生积液。

（1）膝关节积液：可见关节囊扩大，关节腔内充满液性暗区。关节囊内有游离体，可见无回声区内强回声，可移动，后方有声影，常合并髌上滑囊炎，见髌骨上方有无回声区。

（2）髋关节积液：见髋关节内股骨颈周围为无回声区。

（3）肩关节积液：在肱骨头周围见无回声区。

3．临床意义超声诊断大关节积液诊断正确，并可评估其程度及引导穿刺治疗。

1．病因、病理常见的肌腱损伤部位包括肩袖、手指屈肌腱、髌腱和跟腱。肌腱损伤或炎症可导致肌腱组织水肿，使纤维成分密度降低，肌腱组织因撕裂、局部炎症使局部纤维组织缺损，细胞成分减少。肌腱长期磨损使肌腱发炎产生退行性变者，更易因轻微外力而致伤（如肩袖）。

（1）肩袖撕裂：肩袖完全撕裂时，声像图表现为肌腱纤维连续性中断，整个肩袖回声失常，回声明显降低，撕裂区常有血肿形成或脂肪充填，肌腱断端常回缩卷屈。超声显示三角肌直接覆盖在肱骨头上，在肩峰下可见增厚滑囊和脂肪层，结构致密而回声高，同时也可见滑囊积液形成，是肩袖撕裂伤的重要间接征象。部分性肩袖撕裂，常见于肌腱——骨连接处，局限于冈上肌腱或肩胛下肌腱的部分撕裂，也是肩袖损伤常见部位。声像图示肌腱回声不均匀，局限性回声不连续或变薄。

肩袖撕裂超声诊断的标准可归纳为冈上肌腱内局部低回声区（图35-13），边缘强回声点或强回声带；冈上肌腱变薄，回声降低；无冈上肌回声影。

（2）肌腱断裂：常见于跟腱，声像图示患侧跟腱断裂部位回声紊乱不连续，局部肿胀（图35-14），纹理不清，运动受限，跟腱周围见不规则无回声区为血肿形成，运动时也无正常跟腱声像图的动态变化。

3．临床意义超声是肌腱损伤首选检查方法，快速、简单准确无创，有较高的诊断敏感性和特异性，优于其他影像检查。

A．为右侧冈上肌撕裂短轴声像图，可见肌腱中部近大结节表面回声部分不连续，回声失落呈不规则低回声，B．为同一患者左侧冈上肌腱短轴正常声像图

左图为跟腱断裂，跟腱中强回声不连续，回声失落呈低回声（箭头所示）。右图为近端跟腱明显水肿（箭头所示）

（四）周围神经疾病

1．病因、病理周围神经损伤及卡压性疾病是常见的手外科疾病，其主要临床表现颈肩部疼痛，手部麻痛、上肢无力，逐渐出现肌肉萎缩。其病因可受不同因素，包括：物理性、化学性、生物性及医源性所致损伤，周围神经损伤及卡压临床上较常见，根据卡压的性质可分为急性和慢性卡压。急性卡压可造成神经内、外血流的阻断而影响神经功能，如桡神经麻痹。慢性卡压，由于神经局部慢性缺血缺氧，可导致神经瓦勒变性，严重影响神经功能，如临床上的腕管综合征、肘管综合征、梨状肌综合征等，其病理过程有3个基本变化，早期局部缺血，致血-神经屏障破坏、微循环障碍，导致神经水肿，继而发展在中期结缔组织变化、外膜增厚，束间结缔组织增生，随着神经嵌压程度的进行加重和时间的延长，后期有髓纤维出现瓦勒变性，束间形成粘连的永久性瘢痕，这是影响神经传导功能的主要原因，也是选择神经内、外松解术的依据。

2．常见周围神经病变的声像图特点及鉴别的诊断周围神经病变包括周围神经损伤和神经肿瘤，周围神经损伤大致可分为断裂、卡压及神经炎等。神经断裂分为完全性断裂和部分性断裂。完全性断裂声像图为回声带连续性完全中断、损伤区为无回声或低回声结构，神经瘤形成时直径增粗、水肿、回声不均匀，其内部线性回声消失；部分性断裂表现为线性回声连续性部分中断，中断区为无回声或低回声结构，但仍有部分正常的线性平行回声，其近端撕裂的部分也有神经瘤形成表现。神经卡压性损伤表现为神经走行弯曲，但神经外膜回声强清晰可见或受压区线性回声部分消失中断，卡压点近端水肿，部分神经瘤形成，临床上多见于各种卡压综合征。外周神经长期卡压会导致出血-神经屏障破坏微循环障碍而引起神经水肿，继而发展致束间结缔组织增生声像图表现为神经束状膜回声增强。周围神经炎声像图为受侵神经肿胀回声减低，边界模糊，与周围软组织界限不清。

神经良性肿瘤分为两种：神经鞘瘤和神经纤维瘤。神经鞘瘤以神经鞘细胞为主要成分，神经纤维瘤以纤维母细胞为主要成分，两者声像图常表现为类圆形低回声区有包膜，边界清楚规则与肿瘤两端神经相连续，声像图不易区分。尤其在颈部臂丛神经或肩部包块处注意区分臂丛神经的神经鞘瘤与颈部淋巴结肿大的鉴别。另外四肢主干神经注意与血管、肌腱韧带回声的鉴别。实时性动态观察神经的位置相对稳定、不随肌肉肌腱而移动。

（1）臂丛神经损伤：臂丛神经损伤为创伤中所常见，而且致残率较高，是周围神经损伤中最严重的损伤之一，大多需采用手术治疗，对创伤性臂丛神经损伤而言，术前准确的定位及准确的影像学评估是治疗的基础，臂丛神经损伤分为闭合性损伤和开放性损伤，闭合性损伤多见于车祸、运动伤（如滑雪等）坠落时颈部的牵拉伤或挤压伤等。开放性损伤最常见的主要原因是车祸、常见并发伤（如锁骨骨折、颈椎横突骨折、肩袖撕裂、锁骨下动脉破裂、枪弹伤、刀刺伤等），均可引起臂丛神经部分撕脱、撕裂和损伤致上臂功能障碍。声像图显示：早期臂丛神经节后损伤的横断面较正常侧臂丛神经明显水肿、增粗，呈低回声（图35-15，图35-16），并与周围组织有粘连，纵切面神经束状回声消失模糊。臂丛神经节前损伤于发出根部可见神经内径变细，横突旁可见低回声神经瘤样改变，部分患者于肌间沟臂丛神经干锁骨下动脉旁周围粘连血肿形成（图35-17），神经损伤的近端部分有神经瘤形成。

A．C5～C8为损伤侧颈5～颈8臂丛神经水肿增粗术前声像图；AS为前斜角肌；MS为中斜角肌；B．C5～C8为对侧正常颈5～颈8臂丛神经声像图；AS为前斜角肌；MS为中斜角肌；C．箭头所示为臂丛神经上、中、下干处神经水肿术中实像图

图35-16　臂丛神经出口正常长轴声像图（C6～C8为臂丛颈6～颈8）

A．箭头所示为锁骨上臂丛神经损伤后水肿、增粗、软组织粘连横断面术前声像图（SA为锁骨下动脉）；B．箭头所示为锁骨上臂丛神经损伤后水肿、增粗粘连术中实像图

（2）正中神经损伤：正中神经损伤在腕部多见，常因刀刺伤、砍伤、挤压引起正中神经弯曲或部分损伤，致手功能障碍，声像图显示神经的连续性中断或部分中断，呈现创伤神经明显增粗，内回声减低，神经损伤的两端部分形成神经瘤（图35-18），神经瘤是神经损伤的一种过度修复的增生现象，常见于神经损伤的部位局部常有压痛，声像图为不规则低回声。腕管综合征是正中神经在腕管内被卡压而产生正中神经感觉或运动功能障碍的一组症状和体征，也是最常见的周围神经卡压综合征之一，常由创伤、急性炎症、腕前软组织肿胀及屈肌腱鞘滑膜炎等因素所致，由于严重的卡压常导致正中神经轴浆流动受阻，使正中神经横截面积增大是腕管综合征特有的形态学改变。临床表现手指麻痛，部分患者鱼际肌出现萎缩，声像图示豌豆骨平面正中神经肿胀、增粗，回声减低，横径和截面积明显增大，横径约0．81cm以上，截面积大于0．16cm2，是诊断正中神经卡压的主要依据。

A．箭头所示为腕部神经创伤后正中神经损伤两端神经瘤形成；B．箭头所示为腕部正中神经损伤两端“瘤样”改变术中实像图

（3）尺神经损伤：尺神经损伤在肘部最为多见、肘部肱骨外上踝骨折和内上踝骨折，可导致肘外翻，尺神经脱位，畸形等，从而引起尺神经的过度紧张受到牵拉和摩擦，使之在踝后沟处肘管内尺神经发生机械卡压和慢性却血，均易造成尺神经损伤，尺神经在肘部尺神经卡压，也称为尺神经炎。在肘部尺神经沟内较常见，此处位置较表浅，肘管容积相对固定，一旦肘后病变引起软组织增厚与软骨增生、骨折对位不良、血肿机化或血管横跨神经，均使肘管容积变小，即可能在肘管内发生尺神经卡压症状，尺神经在肘部一旦受到卡压就会发现同侧小指及环指尺侧麻木伴手指感觉障碍或疼痛，手内侧肌萎缩无力，尺侧屈腕力量减弱，甚至出现“爪形手”，屈肘时症状加重，医师在肘后可触及增粗、变硬的尺神经。声像图显示肘部神经卡压处远端神经水肿增粗、神经束状回声消失，呈低回声（图35-19），边界模糊，走行正常，部分形成神经瘤（图35-20）。

A．箭头所示为尺神经卡压后水肿、增粗术前纵切面声像图；B．箭头所示为尺神经卡压部位水肿、增粗术中实像图

（4）桡神经损伤：桡神经损伤多见于肱骨干闭合性骨折，多发生于肱骨干中下1／3骨折，在骨折复位时桡神经拉伤，骨折后桡神经被卡压在骨折端之间，均引起桡神经机械性损伤，同时因解剖关系桡神经走行紧贴于肱骨上段，当创伤或刀砍伤时也易将桡神经牵拉或断裂、损伤（图35-21）。超声检查可以早期发现断裂水平并评估术后神经在吻合处的连续性。当上臂桡神经卡压时，长期受压、摩擦而引起不可逆行损伤或因病毒感染导致神经炎，临床表现伸腕和伸指无力腕下垂，声像图显示上臂中下段桡神经呈线性回声，两端神经略增粗，回声暗淡，病变卡压处神经变细（图35-22）。

A．箭头所示为尺神经卡压神经瘤形成术前横切面声像图；B．箭头所示为尺神经卡压神经瘤形成术前纵切面声像图；C．箭头所示为尺神经卡压（神经瘤）术中实像图

（5）坐骨神经损伤：坐骨神经直接受外力损伤较少，但压迫性损伤常见。梨状肌综合征就是由梨状肌的充血、炎症、水肿、肥厚等原因可刺激压迫坐骨神经所引起的臀部和坐骨神经痛的总称，并向下放射。俯卧位在臀中部可触到较硬条索状梨状肌并有明显的局部压痛。声像图显示，梨状肌横断面积增大，形态异常内部呈低回声（图35-23），坐骨神经根部受压水肿，走行连续，部分患者坐骨神经变异或显示不清。

A．箭头所示为桡神经炎受卡压后变细纵切面声像图；B．箭头所示为桡神经受卡压后变细术中实像图

（6）常见周围神经肿瘤

①神经源性肿瘤：多发生于外周神经主干，常见于皮下或表浅肌屈。往往易于发现而诊断。对临床症状不明显的肿物如果认识或经验不足时，常易误诊为血肿、血栓、肌纤维瘤、血管瘤或颈部包块、肿大淋巴结，并将肿物与神经一起切除或损伤神经，造成医源性神经损伤。常见的肿瘤主要有两种：a．神经鞘瘤：神经鞘瘤的神经鞘细胞为主要成分，神经鞘瘤为较常见的一种外周神经鞘膜肿瘤，多数为良性，沿着臂神经根及肢体神经主干生长，以头颈部及四肢最为多见，临床上多无明显症状，常见单发结节生长缓慢，有时可有压痛或沿肢体放射样麻木感。治疗方式，多以手术切除为主，术后很少复发。超声检查显示图形为椭圆形或梭形实性低回声肿物，边界清晰，有包膜，内部回声均匀，肿瘤内部有少许彩色血流信号。并与肿物两端神经相连续（图35-24，图35-25）。b．神经纤维瘤：沿神经干生长，可发生于全身各部位神经干，患者症状体征及声像图，与神经鞘瘤相似，常以软组织包块来就诊。有时肿瘤多发，呈串珠样排列，临床称为神经纤维瘤病。神经纤维瘤治疗方式仍以手术切除为主，但截瘤神经一般无法剥离保存，常需一并切除后再作神经重建手术。声像图与神经鞘瘤的表现基本一致，纵切时显示为沿神经长轴的低回声区，椭圆形，包膜清晰，两端见与之延续的神经束。两者在声像图上不易区分。

②创伤性神经瘤：创伤性神经瘤是周围神经损伤后常见的并发症之一，常因周围神经受到挤压、切割、撕裂或缺血后，神经纤维发生断裂，神经近端再生的轴突未能长入远端，向各个方向生长，甚至反折而形成的。并导致神经局部梭形增大，或被截断神经近端断面处形成瘤样改变。根据神经的连续性是否存在，将神经瘤分为神经不完全创伤性神经瘤和神经完全离断性神经瘤，超声表现特征，神经离断性神经瘤：神经外膜的条状强回声及神经束线性强回声连续性完全中断、损伤区为紊乱的无回声或低回声结构，神经近端直径增粗、分布欠均匀，正常神经的线性回声消失，若为残端神经瘤，神经的末端局部膨出，呈梭状低回声与周围组织粘连（图35-26）；不完全创伤性神经瘤：神经外膜的条状强回声及神经束线性回声连续或部分中断，内部点、线性回声不清，伴有不规则低回声，损伤的近端部分膨出，呈梭状低回声，不均匀，与周围软组织有粘连。临床主要症状常有局部疼痛、麻木及软组织包块。

A中M为颈部臂丛神经鞘瘤术前声像图；B为术后切除的神经鞘瘤

3．临床意义高频超声检查可评价周围神经损伤及病变的部位，受压神经的形态从而为制定手术方案提供有价值的信息。并能帮助定位，较好直观的显示神经不同形态、神经水肿、粗细、周围血肿、粘连情况，并可明确卡压症、神经与肿瘤、肿大淋巴结的关系，可较好的为臂丛神经阻滞麻痹的引导，超声检查具有无创、方便可对比观察，随着超声诊断仪器和诊断技术不断的发展，越来越多的超声工作者对周围神经病变超声技巧的掌握，一旦该项目被标准化，将被推荐为周围神经损伤及病变的术前常规检查，超声影像应用范围将更加广泛。

（五）软组织血肿及腱鞘囊肿

1．病因、病理软组织损伤较易引起为肌肉撕裂、出血造成肌肉血肿，腱鞘囊肿多因腱鞘内炎症形成囊肿，多见于腕部和足关节或肌腱附近，呈圆形突出于皮下，硬而不移动。

2．声像图表现局限性肌肉血肿，多呈梭形或圆形，呈现为无回声区，合并大的肌肉撕裂时，可显示肌纤维连续性中断，回缩的断端为强回声，腱鞘囊肿声像图见病变为无回声，边界清楚，壁薄而光滑，邻近肌腱骨及关节无异常。应与腱鞘肿瘤鉴别，后者为实性回声，内可有血流信号。

3．临床意义超声可诊断肌肉血肿、腱鞘囊肿并可引导穿刺治疗和观察疗效，对临床有参考价值。