临床上，大多数三尖瓣关闭不全为相对性关闭不全，继发于各种原因引起的右心室扩张及三尖瓣环扩大，如：房间隔缺损，肺动脉高压等。风湿性三尖瓣关闭不全发病率很低，且多与三尖瓣狭窄并存。病理改变为瓣叶增厚、瓣缘卷曲，出现关闭不全间隙。三尖瓣反流使右心房、右心室容量负荷增加、扩张。明显的三尖瓣反流除右心房扩张外，下腔静脉、肝静脉也扩张，导致体循环淤血、肝淤血、腹水等。

（一）超声表现

1．定性诊断

（1）彩色多普勒血流图显示收缩期由三尖瓣口射入右心房的蓝色为主、五彩镶嵌的反流信号。

（2）连续波多普勒取样线通过三尖瓣口检测到收缩期负向的高速反流频谱，峰值速度可大于2．5m／s，合并二尖瓣狭窄时，由于存在肺动脉高压，三尖瓣反流速度可达3～4m／s。

（3）三尖瓣尖轻度增厚、回声增强。中度以上的三尖瓣关闭不全时，二维超声心动图可观察到三尖瓣关闭不全间隙。

（4）右房、右室扩大，下腔静脉、肝静脉扩张。

2．超声诊断标准 具备上述（1）、（2）、（3）条可作出诊断。

3．半定量和定量诊断及其临床价值

（1）彩色多普勒三尖瓣反流大小：根据彩色多普勒三尖瓣反流信号的大小可对三尖瓣反流量进行半定量评估。一般而言，反流束达右心房的1／2为轻度反流，反流束达右心房后壁为中度反流，反流束进入腔静脉为重度反流。也可根据反流束的长度（TRL）、面积（TRA）及反流束面积与右心房面积比值（TRA／RAA）来评估三尖瓣反流程度（表13-5）。

三尖瓣反流束的大小除了与三尖瓣关闭不全的程度有关外，另一个影响其大小的关键因素是肺动脉压力。风湿性三尖瓣病变时常合并二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄的严重程度直接决定肺动脉压力的高低。肺动脉高压时，三尖瓣反流束可明显延长、增大。右心房压力及其顺应性也是影响三尖瓣反流量的因素，右心房压力明显增高和右心房顺应性明显减低，都会使反流束不同程度地减小。

（2）右心室收缩压：三尖瓣反流时，右心室收缩压不同程度地增高。根据频谱多普勒测量的三尖瓣反流速度可计算右心室收缩压，计算公式如下：

RVSP＝PGTR＋RAP

式中RVSP：右心室收缩压；PGTR：三尖瓣反流最大速度换算的压力阶差；RAP为右心房压力

轻度三尖瓣反流时RAP约为5mmHg，中度三尖瓣反流时RAP约为10mmHg，重度三尖瓣反流时RAP约为15mmHg。也可用下腔静脉扩张情况判断RAP，如下腔静脉扩张、回缩正常，RAP可以定为5mmHg，如下腔静脉扩张，但不能回缩，RAP为15mmHg，下腔静脉扩张后有一定的回缩能力，RAP为10mmHg。

单纯三尖瓣关闭不全时，RVSP可作为三尖瓣反流程度判断的间接指标。一般情况下，RVSP 25～30mmHg为轻度三尖瓣反流，RVSP 30～45mmHg为中度三尖瓣反流，RVSP＞45mmHg为重度三尖瓣反流。但用上述指标判断三尖瓣反流程度不适用于合并肺动脉高压时。

（二）鉴别诊断

1．三尖瓣相对性关闭不全 任何原因引起的右心室扩张及三尖瓣环扩大均可导致三尖瓣相对性关闭不全。此时，三尖瓣叶厚度、回声强度、运动均无异常。而风湿性三尖瓣关闭不全时，瓣叶有不同程度的回声异常。

2．Ebstein畸形 Ebstein畸形常合并三尖瓣反流。该病有其特征性表现，不难鉴别。主要鉴别点为：①三尖瓣隔瓣下移＞15mm以上，通常后瓣也明显下移；②三尖瓣隔瓣、后瓣发育短小，前瓣大、如蓬帆样；③房化右心室。

（张　军）