风湿性主动脉瓣关闭不全多同时伴有狭窄，且关闭不全的发生早于狭窄。病理改变主要是瓣膜增厚、硬化、缩短及畸形。轻度主动脉瓣关闭不全通常无明显血流动力学异常。中-重度主动脉瓣关闭不全由于舒张期主动脉血流反流入左心室，导致左心室舒张末压增高、容量负荷增加，左心室扩大，左心室代偿性收缩增强。由于舒张期主动脉血流反流入左心室，实际前向每搏量可减少，左心室无效作功增大。进入失代偿期时，左心室射血分值和每搏量减低，出现心力衰竭。

（一）超声表现

1．定性诊断

（1）彩色多普勒血流图于心尖五心腔切面显示舒张期起自主动脉瓣口向左心室反流的红色为主、五彩镶嵌的血流信号（图13-15）。

（2）连续波多普勒于心尖五心腔观取样线通过主动脉瓣口，检测到正向射流频谱，峰值速度常大于或等于4m／s。

（3）主动脉瓣叶多增厚、纤维化、钙化，回声呈条状、团状增强，活动受限。

（4）中度以上的主动脉瓣关闭不全二维超声心动图可见舒张期关闭不全间隙。

（5）当反流冲击二尖瓣前瓣，且二尖瓣前瓣纤维化、钙化不明显时，M型超声心动图可记录到二尖瓣前瓣舒张期快速震颤运动波形。

（6）左心室扩大，主动脉增宽；合并主动脉瓣明显狭窄时，左心室壁增厚。

（7）重度主动脉瓣关闭不全时，胸骨上窝主动脉弓长轴观彩色多普勒血流图显示降主动脉舒张期红色逆流血流信号，频谱多普勒记录到舒张期正向血流频谱。

2．超声诊断标准 具备上述（1）、（2）、（3）或加（4）条可作出诊断。

3．半定量和定量诊断及其评价

（1）反流长度：彩色多普勒显像主动脉瓣反流长度是超声心动图对主动脉瓣反流最简易的半定量方法。半定量标准为：轻度：反流不超过二尖瓣尖，中度：反流达乳头肌水平，重度：反流达心尖部。

反流长度法在临床上对部分患者判断主动脉瓣反流程度具有一定的作用，且判断迅速、实用。但彩色多普勒反流长度除与主动脉瓣关闭不全有关外，还在较大程度上与压力阶差有关，用此方法评估主动脉瓣反流程度时应关注后者的影响。

（2）反流宽度与面积：彩色多普勒血流显像测定主动脉瓣反流起始处的宽度和面积，与反流口的大小有一定相关性，可以对主动脉瓣反流程度进行半定量评估。方法为：于胸骨旁左室长轴观测量紧邻主动脉瓣环下方的左室流出道宽度（LVOTW）和此处主动脉瓣反流束宽度（JW），计算后者与前者的比值（JW／LVOTW）；左室流出道最高处短轴观（紧邻主动脉短轴观下方）测量左室流出道面积（LVOTA）和此处主动脉瓣反流束截面积（JA），计算后者与前者的比值（JA／LVOTA）（图13-16）。半定量标准见表13-3。

研究显示JW／LVOTW和JA／LVOTA与X线造影和其他方法测量主动脉瓣的反流分数具有较好的相关性，相关系数达0．85～0．95。临床上用此方法可以对90%以上患者的主动脉反流程度作出正确的判断；但当反流口不呈圆形时，则影响JW／LVOTW判断的准确性。

（二）鉴别诊断

1．老年性主动脉瓣退行性变 老年人主动脉瓣退行性变导致的反流一般较轻微，瓣叶略增厚、回声略增强。较重的主动脉瓣退行性变瓣叶钙化明显，瓣叶增厚、回声增强，且多伴瓣环回声增强，反流可较明显；但瓣叶交界处多无粘连，与风湿性主动脉病变不同。

2．先天性主动脉瓣关闭不全 先天性主动脉瓣关闭不全于主动脉短轴观可见一叶或多叶瓣发育短小，瓣叶可为二叶瓣或多叶瓣，可合并主动脉瓣狭窄。瓣尖略增厚、回声略增强；但瓣体多无增厚。

3．感染性心内膜炎 感染性心内膜炎累及主动脉瓣时，可发生明显的主动脉瓣反流。此时多伴有主动脉瓣赘生物及主动脉瓣连枷样运动。部分患者发生主动脉瓣穿孔，反流穿过瓣体或瓣根处。个别患者超声心动图未发现明显赘生物，但可见瓣叶发生撕裂、舒张期脱向左室流出道，并伴有快速震颤，主动脉瓣明显反流，结合临床也可考虑感染性心内膜炎。

（张　军）