二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency，MI）的原因较多，其中慢性风湿性二尖瓣病变约占1／3。常合并二尖瓣狭窄，单纯关闭不全较少见。主要病理改变为瓣叶增厚、纤维化、钙化、缩短，瓣叶及交界处的粘连、融合。腱索融合缩短或与瓣叶粘连，瓣环的非对称性扩大，导致瓣叶闭合不全。其他原因有：

（1）感染性心内膜炎：由于二尖瓣叶细菌感染可导致瓣叶受损、脓肿、赘生物、瓣叶穿孔，甚至腱索断裂，形成连枷样二尖瓣叶。

（2）瓣膜退行性病变：多见于二尖瓣瓣环及环下部钙化，使瓣叶活动受限，造成二尖瓣关闭不全。

（3）冠心病：急性心肌梗死可导致腱索或乳头肌断裂或乳头肌的缺血和（或）心肌纤维化，可使乳头肌功能减低，均可发生二尖瓣关闭不全。

（4）先天性：由于二尖瓣叶、腱索、乳头肌先天性发育异常，如二尖瓣裂、二尖瓣部分缺如、双孔二尖瓣等。

（5）创伤性：由于外伤所致的二尖瓣关闭不全。

（6）其他：各种心肌病变或应激性所致的瓣叶穿孔、撕裂、脱垂，腱索、乳头肌断裂或空间位置异常与比例失调均可导致不同程度的二尖瓣关闭不全。

（一）超声心动图表现

【二维与M型超声心动图】

1．二维超声

（1）单纯二尖瓣关闭不全或以二尖瓣关闭不全为主时，瓣膜增厚、钙化及腱索增粗、粘连、缩短可不明显，舒张期瓣叶无明显受限，合并狭窄时瓣膜增厚等较明显。

（2）左室二尖瓣口短轴切面，显示前后瓣叶及交界处不能完全闭合（图13-6）。轻度关闭不全时前外或后内交界小范围闭合不良；重度关闭不全时瓣叶部分或全部不能闭合。

（3）先天性二尖瓣裂，多发生于二尖瓣前叶，瓣叶可部分或完全性裂。二尖瓣水平短轴切面，显示舒张期瓣叶呈左（内侧）、右（外侧）两部分（图13-7），收缩期瓣叶闭合不良；左室长轴切面，显示收缩期瓣体突向左室流出道。二尖瓣缺如，多发生于二尖瓣后叶。二尖瓣口短轴切面，常显示前外或后内交界靠后瓣缺如处连续回声失落，部分可失去正常瓣叶的鱼口形态。双孔二尖瓣畸形，二尖瓣短轴切面，显示舒张期二尖瓣分为2个孔，孔大小相等或不相等；形态多呈圆形或椭圆形；双孔可为前后排列或左右并列；收缩期某个孔或双孔瓣叶闭合不良。

（4）左心房和左心室不同程度扩大。

（5）室间隔及左室后壁活动幅度增大。

2．M型超声心动图 M型心动图诊断二尖瓣关闭不全，缺乏特异性。

【多普勒超声】

1．彩色多普勒

（1）二维彩色多普勒

①左房异常反流束：收缩期以蓝色为主的五彩镶嵌反流束由左室经二尖瓣对合不良间隙处（图13-8）或穿孔、撕裂部位进入左房。

②反流束形态：反流起始部直径较窄与反流口直径相近，进入左房腔后扩散，反流束形态多数呈束状或喷泉状。

③反流束方向：多数指向左心房中部或后侧壁，少数沿二尖瓣环、左房壁或房间隔走行至左房后壁或上壁，发生方向转折，形成环形反流束。

④反流束止点：反流束多数止于心房腔中，少数可止于左房边缘或心房顶部。

⑤定量诊断二尖瓣反流的指标包括反流起始宽度（重度反流预报值≥4．5mm）；反流长度法（JL）；反流面积法（JA）；反流分布范围及血流会聚法测定有效反流口面积（计算方法见第9章）。各种方法判断标准见表13-1。

（2）M型彩色多普勒：收缩期二尖瓣曲线CD段左房侧出现五彩镶嵌异常反流信号；舒张期二尖瓣口血流显色亮度增加，可出现红色中间有蓝色的色彩到错现象（混叠现象）。

2．频谱多普勒

（1）脉冲波多普勒

①二尖瓣反流信号：脉冲多普勒取样容积置于二尖瓣口左房侧，可记录到收缩期湍流信号。当二尖瓣反流速度超过脉冲多普勒测定范围，则出现混叠的血流信号。湍流信号起源于瓣口并延伸至左房内。

②判断反流程度的标准：轻度，二尖瓣上1．5cm内；中度，瓣上1．5～3．0cm；中-重度，瓣上3．0～4．5cm；重度，瓣上4．5cm至整个心房。

（2）连续波多普勒

①异常高速血流频谱：连续波多普勒取样线于彩色反流束处取样，可记录到收缩期负向单峰高速血流频谱，反流速度多数≥4m／s（图13-9），反流压差≥8．53kPa（64mmHg）。

②反流频谱灰度：轻度反流时，频谱灰度暗淡；重度反流时，频谱灰度强，高速区灰度最亮。

（3）定量分析：应用二尖瓣反流分数值，估计反流程度，分级标准为：轻度反流21%±3%；中度反流34%±4%；重度反流49% ±13%（计算方法见有关章节）。

【经食管超声心动图】

1．经食管超声二维心动图 能明确二尖瓣关闭不全的病因、异常解剖部位和病变程度，如细菌性心内膜炎并二尖瓣的赘生物、瓣叶穿孔及脓肿，腱索断裂、二尖瓣的畸形等，可为临床提供更多信息。

2．经食管超声彩色多普勒 收缩期以黄色或红色为主五彩镶嵌血流经瓣口进入左房。反流束色彩强度，分布范围较经胸超声心动图更强，更广泛，并可清楚显示反流束走行方向。

3．经食管超声评价反流程度 反流束面积法：轻度，3cm2；中度，3～6cm2；重度，＞6cm2。反流束面积与左房面积之比法：轻度，10%～28%；中度，29%～54%；重度，＞55%。

（二）诊断标准与鉴别诊断

【诊断标准】 具备上述二维超声（1）、（2）中任意一条和二维彩色多普勒中（1）即可确诊为二尖瓣关闭不全。二维超声（3）条和二维彩色多普勒（1）可确诊为先天性二尖瓣关闭不全。

【鉴别诊断】

1．生理性二尖瓣反流 生理性反流检出率各家报道不一，为20%～40%。经食管超声心动图检查报道有些瓣膜可高达90%以上。生理性反流总的倾向表现为女性多于男性；右心瓣膜多于左心，年龄大者高于年轻者。生理性二尖瓣反流的特点：

（1）反流范围局限：彩色多普勒显示反流起始部位为瓣膜关闭线上，局限于瓣环附近，形态多数呈泪滴状；反流面积＜0．8cm；反流距离一般＜2．0cm。

（2）反流占时短：一般不超过收缩中期，持续时间多数＜收缩期50%。

（3）反流速度低：最大反流速度多数＜2．0m／s。

（4）二尖瓣叶情况：二维超声心动图显示二尖瓣瓣叶厚度、回声运动正常。

2．舒张期二尖瓣反流 舒张期二尖瓣反流发生率为4%～12%。常见于心律失常，如心房纤颤、房室传导阻滞，原发性心肌病等，主要由于房室机械行为顺序失常，房室压差逆转或二尖瓣环过度扩大均可产生瓣膜反流。多普勒超声特点：

（1）反流时间：彩色多普勒显示舒张期短暂的反流为蓝色血流，持续时间多数在0．10～0．25s。

（2）反流分布范围：反流一般局限于瓣口附近，不超过左心房前半部。

（3）血流速度：频谱多普勒呈负向血流，峰值流速一般低于正向血流的最高流速。

（三）临床价值与存在问题

单纯应用二维超声心动图诊断轻度二尖瓣关闭不全其显示不敏感，中、重度才能显示，并受瓣膜条件、检查技术及仪器条件等因素影响容易出现假阴性或假阳性。二维超声心动图结合多普勒尤其是彩色多普勒对二尖瓣反流诊断符合率可达95%以上，敏感性几乎达100%。超声多普勒对确定有无病理性二尖瓣反流、反流的部位及其程度提供可靠的依据。

彩色多普勒对二尖瓣反流定量方法较多，其中以血流会聚法判断反流程度准确率较高，根据我院应用彩色多普勒对二尖瓣反流定量实验及临床系列研究表明，有效二尖瓣反流口面积（r＝0．95）及反流起始宽度（r＝0．82）与反流量和反流分数相关最佳。血流会聚法对判断重度反流敏感性为92．3%，特异性为100%，属一种全定量标准，是值得推荐的指标。反流起始宽度在一定程度上反映流量的多少，对于鉴别重度二尖瓣反流有较高的准确性。反流面积及反流长度虽影响因素较多，但在半定量方面仍有一定价值。而反流与心腔大小比值法判断反流程度，在合并二尖瓣狭窄时误差较大，相关性较差。经食管超声心动图对检出二尖瓣反流虽敏感，但属于介入性检查，若经胸超声心动图检查能明确诊断，应尽量避免经食管超声心动图检查。实时三维超声心动图能直观显示二尖瓣形态、瓣下结构和与周围组织关系，可以明确二尖瓣关闭不全原因，如瓣膜穿孔、二尖瓣裂、腱索断裂等，对手术方案的选择可提供更多的信息。