第五节 原虫

一、溶组织内阿米巴

vvv溶组织内阿米巴又称为痢疾阿米巴，主要生活于人体结肠腔内，在一定条件下可侵入肠壁组织或其他器官组织分别引起肠阿米巴病与肠外阿米巴病。vvv

【形态】

溶组织内阿米巴可分包囊和滋养体两个不同时期，成熟的4核包囊为感染期。

vvv 1.滋养体

大滋养体（组织型），大小为20～60μm，当其从有症状患者组织中分离时，常含有摄入的红细胞，有时也可见白细胞和细菌。滋养体借助单一定向的伪足而运动，运动活泼，有透明的外质和富含颗粒的内质，具一个球形的泡状核，直径4～7mm。纤薄的核膜边缘有单层均匀分布、大小一致的核周染色质粒。核仁小，常居中，周围围以纤细无色的丝状结构。

小滋养体（肠腔型），大小为10～30μm，借助单一定向的伪足而运动，运动不活泼。核的特点同大滋养体。

vvv 2.包囊 滋养体在肠腔里形成包囊的过程称为成囊。滋养体在肠腔以外的脏器或外界不能成囊。在肠腔内滋养体逐渐缩小，停止活动变成近似球形的包囊前期(precyst)，以后变成一核包囊并进行二分裂增殖。胞质内有一特殊的营养储存结构即拟染色体，呈短棒状，对虫株鉴别有意义。在未成熟包囊中有糖原泡。成熟包囊有4个核，圆形，直径10～16mm，包囊壁厚约125～150nm，光滑。核为泡状核，与滋养体的相似但稍小。

V  【生活史】

溶组织内阿米巴生活史包括包囊期和滋养体期。

1.带虫者体内生活史形式（包囊期） 溶组织内阿米巴的感染期为含四核的成熟包囊。被粪便污染的食品、饮水中的感染性包囊经口摄入通过胃和小肠，在回肠末端或结肠中性或碱性环境中，由于包囊中的虫体运动和肠道内酶的作用，包囊壁在某一点变薄，囊内虫体多次伸长，伪足伸缩，虫体脱囊而出。4核的虫体经三次胞质分裂和一次核分裂发展成8个滋养体，随即在结肠上端摄食细菌并进行二分裂增殖。虫体在肠腔内下移的过程中，随着肠内容物的脱水和环境变化等因素的刺激，而形成圆形的前包囊，分泌出厚的囊壁，经二次有丝分裂形成四核包囊，随粪便排出。包囊在外界潮湿环境中可存活并保持感染性数日至一月，但在干燥环境中易死亡。

vvv 2.患者体内生活史形式（滋养体期） 滋养体可侵入肠粘膜，吞噬红细胞，破坏肠壁，引起肠壁溃疡，也可随血流进入其他组织或器官，引起肠外阿米巴病。随坏死组织脱落进入肠腔的滋养体，可通过肠蠕动随粪便排出体外，滋养体在外界自然环境中只能短时间存活，即使被吞食也会在通过上消化道时被消化液所杀灭。

【致病性】

vvv 1.致病机制 溶组织内阿米巴滋养体具有侵入宿主组织或器官、适应宿主的免疫反应和表达致病因子的能力。滋养体表达的致病因子可介导吸附于宿主细胞；破坏细胞外间质，在宿主细胞形成孔状破坏；溶解宿主组织和抵抗补体的溶解作用，并可降解血清和分泌型IgA。

肠阿米巴病多发于盲肠或阑尾，也易累及乙状结肠和升结肠，偶及回肠。典型的病变是口小底大的烧瓶样溃疡，溃疡间的黏膜正常或稍有充血水肿，这与细菌引起的弥漫性炎性病灶不同。

vvv肠外阿米巴病往往呈无菌性、液化性坏死，周围以淋巴细胞浸润为主，极少伴有中性粒细胞，滋养体多在脓肿的边缘。以肝脓肿最常见，其他组织亦可出现脓肿，例如肺、腹腔、心包、脑、生殖器官等。

vvv 2.临床表现 阿米巴病的潜伏期2天至26天不等，以2周多见。起病突然或隐匿，可呈暴发性或迁延性，可分成肠阿米巴病和肠外阿米巴病。

vvv (1)肠阿米巴病：溶组织内阿米巴滋养体侵袭肠壁引起肠阿米巴病。常见部位在盲肠和升结肠，其次为直肠、乙状结肠和阑尾，有时可累及大肠全部和一部分回肠。临床过程可分急性或慢性。急性期的临床症状从轻度、间歇性腹泻到暴发性、致死性的痢疾不等。典型的阿米巴痢疾常有腹泻、一日数次或数十次，粪便果酱色、伴奇臭并带血和粘液，80%病人有局限性腹痛、不适、胃肠胀气、里急后重、厌食、恶心呕吐等。急性暴发性痢疾则是严重和致命性的肠阿米巴病，常为儿科的疾病。从急性型可突然发展成急性暴发型，病人有大量的粘液血便、发烧、低血压、广泛性腹痛、强烈而持续的里急后重、恶心、呕吐和出现腹水。60%病人可发展成肠穿孔，亦可发展成肠外阿米巴病。有些轻症病人仅有间歇性腹泻。慢性阿米巴病则长期表现为间歇性腹泻、腹痛、胃肠胀气和体重下降，可持续一年以上，甚至5年之久。

vvv (2)肠外阿米巴病  是肠粘膜下层或肌层的滋养体进入静脉、经血行播散至其他脏器引起的阿米巴病。以阿米巴性肝脓肿最常见。患者以青年人男性为多见，脓肿多见于右叶，且以右叶顶部为主。临床症状有右上腹痛并可向右肩放射，发热和肝肿大、伴触痛，也可表现为寒战、盗汗、厌食和体重下降，少部分患者甚至可以出现黄疸。肝脓肿穿刺可见 “巧克力酱”样脓液，且可检出滋养体。此外还可引起肺脓肿、脑脓肿等。皮肤阿米巴病少见，常由直肠病灶播散到会阴部引起，会阴部损害则会散布到阴茎、阴道甚至子宫。

vvv【诊断】

vvv 1.病原学检查

vvv（1）滋养体的检查 ①生理盐水涂片法： 对肠阿米巴病而言，粪检仍为最有效的手段。这种方法可以检出活动的滋养体。一般在稀便或带有脓血的便中滋养体多见，滋养体内可见被摄入的红细胞。但由于虫体在受到尿液、水等作用后会迅速死亡，故应注意快速检测、保持25～30℃以上的温度和防止尿液等污染，但要注意某些抗菌素、致泻药或收敛药、灌肠液等均可影响虫体的生存和活动，从而影响检出率。②活组织检查：对脓肿穿刺液等亦可行涂片检查，但应注意虫体多在脓肿壁上，故穿刺和检查时应予注意。另外，镜下滋养体需与宿主组织细胞鉴别。③人工培养法：培养法在诊断和保存虫种方面有重要意义，且比涂片法敏感。培养物常为粪便或脓肿抽出物。对亚急性或慢性病例检出率比较高。

vvv (2)包囊的检查 碘液染色法：对慢性腹泻患者以检查包囊为主，可作碘液染色，以显示包囊的胞核，同时进行鉴别诊断。用甲醛乙醚法沉淀包囊可以提高检出率40%～50%。另外，对于一些慢性患者，粪检应持续1周～3周，多次检查，以防漏诊。

2.免疫学诊断 自从溶组织内阿米巴无菌培养成功后，免疫学诊断发展很快。大约有90%的患者，可用间接血凝试验、ELISA或IFA等方法检测抗体。

vvv 3.核酸诊断  这是近年来发展较快而且十分敏感和特异的诊断方法。可用脓液、穿刺液、粪便培养物、活检的肠组织、皮肤溃疡分泌物、脓血便甚至成形粪便中虫体的DNA，而后以特异性的引物进行多聚酶链反应。通过对扩增产物进行电泳分析，可以区别溶组织内阿米巴和其他阿米巴原虫。

对肠外阿米巴病，例如肝脓肿可应用超声波检查、计算机断层扫描(CT)，肺部病变则以X线检测为主。

【流行与防治】

1.流行与传播 溶组织内阿米巴病呈世界性分布，但常见于热带和亚热带地区，如印度、印度尼西亚、撒哈拉沙漠、热带非洲和中南美洲。我国各地均有分布。阿米巴病的发生与卫生条件和社会经济状况的关系要比气候因素更为密切。患阿米巴病的高危人群包括旅游者、流动人群、弱智低能人群、同性恋者，而严重感染往往发生在小儿尤其是新生儿、孕妇、哺乳期妇女、免疫力低下的病人、营养不良或患恶性肿瘤的病人及长期应用肾上腺皮质激素的病人。

vvv阿米巴病的传染源为粪便中持续带包囊者。包囊的抵抗力较强，在适当温湿度下可生存数周，并保持有感染力，但对干燥、高温的抵抗力不强。通过蝇或蟑螂消化道的包囊仍具感染性。溶组织内阿米巴的滋养体抵抗力极差，并可被胃酸杀死，无传播作用。人体感染的主要方式是经口感染，食用含有成熟包囊的粪便污染的食品、饮水或使用污染的餐具均可导致感染。食源性暴发流行则是由于不卫生的用餐习惯或食用由包囊携带者制备的食品而引起。

阿米巴病是一个世界范围内的公共卫生问题，应采取综合措施防止感染，具体的方法包括对粪便进行无害化处理，以杀灭包囊；保护水源、食物，免受污染；搞好环境卫生和驱除有害昆虫；加强健康教育，以提高自我保护能力。甲硝唑为目前治疗阿米巴病的首选药物。中药大蒜素、白头翁等也有一定作用，但仅用中药较难达到根治的目的。

二、蓝氏贾第鞭毛虫

vvv蓝氏贾第虫鞭毛虫，简称贾第虫，是一种呈全球性分布的寄生性肠道原虫，主要寄生于人和某些哺乳动物的小肠，引起以腹泻和消化不良为主要症状的蓝氏贾第鞭毛虫病。寄居于十二指肠内的滋养体偶可侵犯胆道系统造成炎性病变。1681年，荷兰学者van Leeuwenhoek（1632-1723）首先在他自己腹泻的粪便内发现本虫。贾第虫感染在旅游者中流行引起的腹泻，也称“旅游者腹泻”。目前，贾第虫病已被列为全世界危害人类健康的十种主要寄生虫病之一。

vvv【形态】

vvv1.滋养体 呈纵切为半的倒置梨形，长约为9～21mm，宽5～15mm，厚2～4mm。两侧对称，前端宽钝，后端尖细，腹面扁平，背部隆起。一对细胞核位于虫体前端1/2的吸盘部位。有前、后侧、腹侧和尾鞭毛4对，均由位于两核间靠前端的基体发出。1对前鞭毛由此向前伸出体外，其余3对发出后在两核间沿轴柱分别向体两侧、腹侧和尾部伸出体外。鲜活虫体借助鞭毛摆动作活泼的翻滚运动。1对平行的轴柱沿中线由前向后连接尾鞭毛，将虫体分为均等的两半。

vvv2.包囊 呈椭圆形，长约8～14mm，宽7～10mm。囊壁较厚，与虫体间有 明显的间隙。在碘染的标本内，未成熟包囊内含2个细胞核，成熟的含细胞核4个。胞质内可见中体和鞭毛的早期结构。

【生活史】

本虫生活史简单，包括滋养体和包囊两个阶段。滋养体为营养繁殖阶段，包囊为传播阶段。人或动物摄入被包囊污染的饮水或食物而被感染。包囊在十二指肠脱囊形成2个滋养体，后者主要寄生于十二指肠或小肠上段。虫体借助吸盘吸附于小肠绒毛表面，以二分裂方式进行繁殖。在外界环境不利时，滋养体分泌成囊物质形成包囊并随粪便排出体外。包囊在水中和凉爽环境中可存活数天至1月之久。

vvv【致病性】贾第虫的致病机制目前尚不十分明了，可能与虫株致病力与宿主的免疫状态有关。感染包囊后多为无症状带虫者。有临床症状者主要表现为急、慢性腹泻，后者常伴有吸收不良综合征。潜伏期平均为1～2周，最长者可达45天。急性期症状有恶心、厌食、上腹及全身不适，或伴低烧或寒战。突发性恶臭水泻，胃肠胀气，呃逆和上中腹部痉挛性疼痛。粪内偶见粘液，极少带血。幼儿病程可持续数月，出现吸收不良、脂肪泻、衰弱和体重减轻等。部分未得到及时治疗的急性期病人可转为亚急性或慢性期。亚急性期表现 为间歇性排恶臭味软便（或呈粥样）、伴腹胀、痉挛性腹痛，或有恶心、厌食、嗳气、头痛、便秘和体重减轻等。慢性期病人比较多见，周期性排稀便，甚臭，病程可达数年而不愈。严重感染且得不到及时治疗的患儿病程很长，常导致营养吸收不良和发育障碍。贾第虫偶可侵入胆道系统，引起胆囊炎或胆管炎。

vvv【诊断】

vvv1.病原学检查

vvv（1）粪便检查：急性期取新鲜标本做生理盐水涂片镜检查滋养体。亚急性期或慢性期，用直接涂片碘液染色、硫酸锌浮聚或醛-醚浓集等方法查包囊。由于包囊排出具有间断性，隔日查一次，连查三次的方法，可提高检出率。

vvv（2）十二指肠引流液或胆汁检查

（3）肠检胶囊法检查：禁食后，嘱患者吞下一个装有尼龙线的胶囊。3-4小时后，缓缓拉出尼龙线，取线上的粘附物镜检滋养体。

vvv（4）小肠活体组织检查：借助内窥镜取小肠粘膜组织。标本可先做压片，或用姬氏染液染色后镜检滋养体。本法临床比较少用。

vvv2．免疫学诊断  酶联免疫吸附试验、间接荧光抗体试验和对流免疫电泳试验均有较高的敏感性和特异性。

vvv3.分子生物学方法 用生物素标记的贾第虫滋养体全基因组DNA或用放射性物质标记的DNA片段制成的DNA探针，对本虫感染均具有较高的敏感性和特异性。

vvv【流行与防治】

贾第虫病呈全球性分布。本虫不仅流行于发展中国家，而且发达国家， 如美国、加拿大、澳大利亚等国均有流行。本虫在我国呈全国性分布。乡村人群中的感染率高于城市。近年来，贾第虫合并HIV感染，及其在同性恋者中流行的报导不断增多。从粪便排出包囊的人和动物均为贾第虫病的传染源。感染者的一次排便中可含4亿个包囊，一昼夜可排放9亿个包囊，而人及动物对之高度敏感。水源传播是感染本虫的重要途径。氯气不能杀死自来水中的包囊。任何年龄的人群对本虫均有易感性，儿童、年老体弱者和免疫功能缺陷者尤其易感。

Vv  消除传染源以积极治疗病人和无症状带囊者为主。加强人和动物宿主粪便管理，防止水源污染。搞好环境卫生、饮食卫生和个人卫生。常用治疗药物有甲硝唑（灭滴灵）、呋喃唑酮（痢特灵）、替硝唑。

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