心痛的感觉——冠心病

       冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)，简称冠状动脉性心脏病(coronary  heart disease CHD)或冠心病，是指由于冠状动脉粥样硬化，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，故又称缺血性

       心脏病(ischemic heart disease , IHD)。广义的冠心病除冠状动脉粥样硬化外，炎症、痉挛、栓塞等冠状动脉病变也可引起急性或慢性缺血性心脏病，但绝大多数冠心病（95%～99%）是由冠状动脉粥样硬化所引起。

一、冠状动脉粥样硬化症（coronary atherosclerosis）

       冠状动脉粥样硬化最常见于冠状动脉的左前降支，其次为右主干，再次为左主干或左旋支、后降支。病变常呈多发性、节段性分布，一般较大分支病变较重。由于血流冲击的缘故，通常靠近心肌一侧的动脉壁病变更为严重。在横切面上斑块多呈半月形，管腔发生不同程度的狭窄。根据斑块引起管腔狭窄的程度，可将其分为四级：Ⅰ级，管腔狭窄在25%以下；Ⅱ级，狭窄在26%～50%，Ⅲ级，狭窄在51%～75%，Ⅳ级，管腔狭窄在76% 以上。

二、冠状动脉粥样硬化性心脏病

       根据心肌缺血的轻重和缓急，心肌损伤的程度以及侧支循环建立等情况，冠心病在临床上可表现为心绞痛、心肌梗死、心肌硬化和冠状动脉性猝死。

（一）心绞痛 （angina pectoris）

       心绞痛是由于心肌急性、暂时性缺血缺氧所造成的以胸骨后疼痛为特点的临床综合征。表现为阵发性胸骨后、心前区疼痛或紧迫感，疼痛常放射到左肩和左臂。一般认为，心绞痛的发生是在冠状动脉粥样硬化基础上，由于体力活动、情绪激动、寒冷、暴饮暴食等因素引起冠状动脉痉挛，心肌缺血缺氧，酸性代谢产物堆积刺激感觉神经末梢所产生的反射性症状。心绞痛一般历时短暂，发作后心肌的代谢和功能可恢复正常。但如反复发作，心肌也可发生灶状坏死。

（二）心肌梗死（myocardial infarction，MI）

心肌梗死是由于严重而持续的缺血缺氧所引起的较大范围的心肌坏死。

1.原因  ①冠状动脉粥样硬化并发血栓形成。②冠状动脉持续痉挛。③在冠状动脉粥样硬化基础上，心脏过度负荷。上述原因均可导致心肌供血不足，甚至阻断，引起心肌梗死。

2.好发部位和范围  心肌梗死的部位和范围与病变血管的供血区域一致。心肌梗死多发生于左心室，其中左心室前壁、心尖部及室间隔前2／3约占全部心肌梗死的50% ，该区正是左前降支供血区；约25% 的心肌梗死发生在左心室后壁、室间隔后1／3及右心室；左心室侧壁梗死较少见。

       大多数心肌梗死累及心室壁全层，称为透壁性心肌梗死。少数病例仅累及心室壁内侧1／3的心肌（可波及肉柱和乳头肌），称为心内膜下心肌梗死。                                         

3.病理变化  心肌梗死属于贫血性梗死，形态表现与患者发病后存活的时间有关。一般在梗死6小时后肉眼才能辨认。肉眼观： 6小时后梗死心肌呈苍白色，梗死灶形状不规则，8～9小时呈土黄色，较干燥，失去光泽，4天后梗死灶呈灰白色，周边出现充血出血带。 2～3周后由于肉芽组织取代之而呈红色，5周后逐渐形成瘢痕而呈灰白色，质较硬。光镜下：心肌梗死属凝固性坏死，梗死灶内心肌细胞变性、坏死，肌原纤维及细胞核溶解消失。梗死灶边缘可见充血、出血及中性白细胞浸润。2～3周后梗死灶内见肉芽组织，5周后变成瘢痕组织。

4.心肌梗死的生化改变  心肌梗死1小时后细胞膜的通透性增高，钠和钙离子移入，钾离子溢出。约2～3小时后，细胞内部的各种酶活性逐渐降低直至消失，而血清中的某些酶浓度先后增高，以后下降再恢复正常，如肌酸磷酸激酶（CPK）、谷氨酸-草酰乙酸转氨酶（谷草转氨酶，AST）及乳酸脱氢酶(LDH)等。故在一定时间内检查血清酶活性有助于对心肌梗死的诊断，尤以CPK意义最大。由于心肌缺血早期可引起心肌细胞肌红蛋白丢失，释放入血并经尿液排出，因此急性心肌梗死病人较早地出现血液和尿液中肌红蛋白增高。

5.合并症及后果 

心肌梗死，尤其是透壁性梗死，可合并下列并发症。

（1）心脏破裂  较少见，多发生于心肌梗死后1～2周内，主要由于梗死灶及周围中性白细胞释出蛋白水解酶，使梗死灶心肌软化所致。患者可发生猝死。

（2）室壁瘤  可发生于心肌梗死的急性期，更常见于愈合期。梗死区坏死组织或瘢痕组织在心室内血液压力作用下，局部向外膨出而成。室壁瘤可继发血栓形成或破裂。

（3）附壁血栓形成  由于梗死区心内膜粗糙或室壁瘤处出现涡流等原因，为血栓形成提供了条件。血栓可发生机化，或脱落引起体循环动脉栓塞。

（4）心源性休克 梗死面积大于40%时，心肌收缩力极度减弱，心输出量显著下降，可发生心源性休克。

（5）心肌梗死后综合征  发生于心肌梗死后数周或数月内.表现为心包炎，胸膜炎或肺炎。其发生可能与机体对坏死物质发生过敏反应有关.

（6）心力衰竭 梗死的心肌收缩力显著减弱以至丧失，可导致不同程度的心力衰竭。

（7）心律失常 因传导系统受累及心肌梗死所致的电生理紊乱而引起。