脸红心跳是心病——风湿病

      风湿病（rheumatism）

是一种与A组β溶血性链球菌感染有关的变态反应性炎性疾病。病变可累及全身结缔组织，表现为胶原纤维的变性、坏死，继而出现细胞增生，形成具有诊断特征的风湿肉芽肿。本病常侵犯心脏和关节，其次为皮肤、浆膜、脑和血管等，其中以心脏病变最为严重。本病急性期称为风湿热（rheumatic fever），临床上常出现反复发作的心肌炎、多发性关节炎、皮肤环形红斑、皮下结节和小舞蹈症等，并伴有发热、血沉加快和抗链球菌溶血素O抗体滴度增高等表现。多次反复发作后，常造成轻重不等的心瓣膜器质性病变。

风湿病是一种常见病，在我国东北和华北地区发病率高，冬春季多见。本病可发生于任何年龄，但多始发于5～14岁，女性多于男性。

一、病因和发病机制

风湿病的发生与A组β溶血性链球菌感染有关。大多数病人发病前2～3周有链球菌性咽峡炎、扁桃体炎史，95%病人血中抗链球菌溶血素O（ASO）、抗链球菌激酶等抗体的滴度升高，及时的抗生素治疗和预防链球菌感染可预防风湿病的初发或复发，但风湿病的本质为无菌性、非化脓性炎症，提示本病并非链球菌本身直接引起。风湿病的发病机制尚未完全明了，目前多数倾向于抗原抗体交叉反应学说。A组β溶血性链球菌细胞壁上C抗原（糖蛋白）和M蛋白与机体结缔组织中的某些成分具有共同抗原性，因此，链球菌感染后机体产生的抗体不仅作用于细菌，也与自体结缔组织成分起交叉免疫反应，导致风湿病的发生。也有人认为链球菌感染可能激发患者对自身抗原的自身免疫反应，而引起相应病变。

二、基本病变

      风湿病可侵犯全身结缔组织，病变发展过程大致可分为三期：

1．变质渗出期  开始是结缔组织纤维发生粘液样变性，胶原纤维肿胀，基质内蛋白多糖增多。以后肿胀的胶原纤维断裂，崩解成红染无结构的颗粒状物，即纤维素样坏死。此时，病灶内可有少量浆液和炎性细胞（淋巴细胞，少量中性白细胞和单核细胞）浸润。此期持续约1个月。

2．增生期  亦称肉芽肿期，其特点是形成对本病具有诊断意义的风湿肉芽肿，即风湿小体,或称阿少夫小体（Aschoff body）。风湿小体多见于心肌间质，心内膜下和皮下结缔组织。风湿小体多为球形、椭圆形或梭形，其中心常为纤维素样坏死，周围有一定数量的风湿细胞（Aschoff cell），外围有少量淋巴细胞和单核细胞。风湿细胞的形态特点是细胞体积较大呈圆形或多边形，胞浆丰富，嗜碱性。核大，常为圆形或卵圆形，空泡状，核膜清楚，有时为多个核。染色质集中于核的中央并呈细丝状向核膜放散，横切面上状似枭眼，纵切面上形如毛虫。关于风湿细胞的来源尚有争议，但现代标记技术证明其为巨噬细胞源性。此期可持续2～3个月。

3．瘢痕期或愈合期  此期风湿小体内的纤维素样坏死物被溶解吸收，风湿细胞转变为成纤维细胞，产生胶原纤维，风湿小体逐步变为梭形小瘢痕。此期可持续2～3个月。

上述3期改变的自然经过为4～6个月，但因风湿病可反复发作，故不同时期的病变常同时并存。病变持续反复进展，可致严重的纤维化和瘢痕形成。

风湿病各器官病变

 三、风湿性心脏病（rheumatic heart disease）

      风湿病时病变累及心脏引起风湿性心脏病。初次发作的风湿热患者中，约35%可累及心脏，表现为风湿性心内膜炎、风湿性心肌炎和风湿性心外膜炎。如各层均受累，则称为风湿性全心炎。风湿性心内膜炎发生在所有风湿性心脏病的病人，而风湿性心肌炎和风湿性心外膜炎仅发生在严重病例。

（一）风湿性心内膜炎（rheumatic endocarditis）

       风湿性心内膜炎病变主要侵犯心瓣膜，其中以二尖瓣最常受累，其次是二尖瓣和主动脉瓣同时受累，三尖瓣和肺动脉瓣极少受累。也可累及瓣膜邻近的心内膜和腱索。病变早期，瓣膜结缔组织发生粘液样变性、纤维素样坏死、浆液渗出和炎细胞浸润，偶见风湿小体，导致瓣膜肿胀增厚。病变瓣膜表面，尤以闭锁缘向血流面的内皮细胞，由于受到瓣膜开关时的摩擦而受损脱落，暴露其下胶原，血小板和纤维素在该处沉积，形成单行排列的，直径约1～2mm大小的灰白色、半透明、疣状赘生物，为白色血栓，其紧密附着于瓣膜，不易脱落。

      由于病变反复发作和不断机化，导致结缔组织增生，使瓣膜增厚、变硬、卷曲、缩短，瓣叶间粘连以及腱索增粗和缩短，最终形成慢性风湿性心瓣膜病。

       风湿性心肌炎主要累及心肌间质结缔组织，病变特征是在心肌间质小血管附近出现风湿小体。后期，风湿小体发生纤维化，形成梭形小瘢痕。此病变最常见于左心室后壁、室间隔以及左心室后乳头肌等处。发生于儿童者，有时渗出性病变特别明显，心肌间质明显水肿，有较多的淋巴细胞、嗜酸性粒细胞甚至中性粒细胞浸润。病变较轻的病人，可无明显症状，如病变较重而广泛，则可影响心肌收缩力，表现为心率加快，第一心音低钝，如病变波及传导系统，可发生传导阻滞，儿童患者可发生心功能不全。

（三）风湿性心外膜炎（心包炎）（rheumatic pericarditis）

      病变主要累及心包脏层，呈浆液性或浆液纤维素性炎症。心包腔内可有大量浆液性渗出物，引起心包积液，叩诊时心界向左、右扩大，听诊时心音遥远。当大量纤维素渗出时，由于心包的脏层和壁层不断摩擦，使心外膜表面的纤维素形成绒毛状，称为绒毛心。恢复期，渗出的浆液和纤维素逐渐被吸收。若纤维素吸收不完全，则发生机化，造成心包脏层和壁层之间部分粘连，极少数病例心包腔可完全闭锁，形成缩窄性心包炎，影响心脏的搏动，进而发生心功能不全。

四、心脏外的风湿病变

（一）风湿性关节炎（rheumatic arthritis）

       约75%的风湿热病人早期出现风湿性关节炎。病变常累及大关节，如膝、踝、肩、腕，肘关节等,病变呈多发性、游走性，各关节常先后受累，反复发作。关节局部组织出现红、肿、热、痛和活动受限等炎症表现。病变主要为关节滑膜的浆液性炎，滑膜及关节周围组织充血、水肿，胶原纤维粘液样变性和纤维素样坏死，有时可见不典型风湿小体形成。愈复后，浆液性渗出物被完全吸收，一般不留后遗症。

（二）风湿性动脉炎

       风湿性动脉炎可发生于冠状动脉、肾动脉、肠系膜动脉、脑动脉、主动脉和肺动脉等处，大小动脉均可受累，以小动脉受累较为常见。急性期主要病变是血管壁的粘液样变性和纤维素样坏死，伴淋巴细胞浸润，可有风湿小体形成。后期因瘢痕形成而使管壁呈不规则增厚，可导致管腔狭窄。

（三）皮肤病变

1．环形红斑（erythema marginatum）  是风湿病急性期发生于皮肤的渗出性病变，常见于躯干和四肢皮肤。对急性风湿病具有诊断意义。病变为环形淡红色斑，边缘红，中央色泽正常，1～2日可自行消退。光镜下见红斑处真皮浅层血管充血，周围水肿伴淋巴细胞和单核细胞浸润。

2．皮下结节（subcutaneous nodules）  是以增生为主的皮肤病变。一般见于大关节附近伸侧面皮下，直径约0.5～50px，圆形或椭圆形，质地较硬，可以活动，压之不痛。光镜下，结节中心有纤维素样坏死物质，周围可见纤维母细胞和风湿细胞围绕呈栅栏状排列，伴淋巴细胞浸润。数周后，结节逐渐纤维化而形成瘢痕。风湿热时，皮下结节并不经常出现，一旦出现，具有诊断价值。

（四）中枢神经系统病变

      多见于儿童，女孩居多。主要病变为风湿性脑动脉炎，可出现神经细胞变性，胶质细胞增生。病变以大脑皮质、基底节、丘脑和小脑皮层最明显。当锥体外系统病变严重时，患儿常出现肢体的不自主运动，称为小舞蹈症（chorea minor）。

风湿病各器官病变

 三、风湿性心脏病（rheumatic heart disease）

      风湿病时病变累及心脏引起风湿性心脏病。初次发作的风湿热患者中，约35%可累及心脏，表现为风湿性心内膜炎、风湿性心肌炎和风湿性心外膜炎。如各层均受累，则称为风湿性全心炎。风湿性心内膜炎发生在所有风湿性心脏病的病人，而风湿性心肌炎和风湿性心外膜炎仅发生在严重病例。

（一）风湿性心内膜炎（rheumatic endocarditis）

       风湿性心内膜炎病变主要侵犯心瓣膜，其中以二尖瓣最常受累，其次是二尖瓣和主动脉瓣同时受累，三尖瓣和肺动脉瓣极少受累。也可累及瓣膜邻近的心内膜和腱索。病变早期，瓣膜结缔组织发生粘液样变性、纤维素样坏死、浆液渗出和炎细胞浸润，偶见风湿小体，导致瓣膜肿胀增厚。病变瓣膜表面，尤以闭锁缘向血流面的内皮细胞，由于受到瓣膜开关时的摩擦而受损脱落，暴露其下胶原，血小板和纤维素在该处沉积，形成单行排列的，直径约1～2mm大小的灰白色、半透明、疣状赘生物，为白色血栓，其紧密附着于瓣膜，不易脱落。

      由于病变反复发作和不断机化，导致结缔组织增生，使瓣膜增厚、变硬、卷曲、缩短，瓣叶间粘连以及腱索增粗和缩短，最终形成慢性风湿性心瓣膜病。

       风湿性心肌炎主要累及心肌间质结缔组织，病变特征是在心肌间质小血管附近出现风湿小体。后期，风湿小体发生纤维化，形成梭形小瘢痕。此病变最常见于左心室后壁、室间隔以及左心室后乳头肌等处。发生于儿童者，有时渗出性病变特别明显，心肌间质明显水肿，有较多的淋巴细胞、嗜酸性粒细胞甚至中性粒细胞浸润。病变较轻的病人，可无明显症状，如病变较重而广泛，则可影响心肌收缩力，表现为心率加快，第一心音低钝，如病变波及传导系统，可发生传导阻滞，儿童患者可发生心功能不全。

（三）风湿性心外膜炎（心包炎）（rheumatic pericarditis）

      病变主要累及心包脏层，呈浆液性或浆液纤维素性炎症。心包腔内可有大量浆液性渗出物，引起心包积液，叩诊时心界向左、右扩大，听诊时心音遥远。当大量纤维素渗出时，由于心包的脏层和壁层不断摩擦，使心外膜表面的纤维素形成绒毛状，称为绒毛心。恢复期，渗出的浆液和纤维素逐渐被吸收。若纤维素吸收不完全，则发生机化，造成心包脏层和壁层之间部分粘连，极少数病例心包腔可完全闭锁，形成缩窄性心包炎，影响心脏的搏动，进而发生心功能不全。

四、心脏外的风湿病变

（一）风湿性关节炎（rheumatic arthritis）

       约75%的风湿热病人早期出现风湿性关节炎。病变常累及大关节，如膝、踝、肩、腕，肘关节等,病变呈多发性、游走性，各关节常先后受累，反复发作。关节局部组织出现红、肿、热、痛和活动受限等炎症表现。病变主要为关节滑膜的浆液性炎，滑膜及关节周围组织充血、水肿，胶原纤维粘液样变性和纤维素样坏死，有时可见不典型风湿小体形成。愈复后，浆液性渗出物被完全吸收，一般不留后遗症。

（二）风湿性动脉炎

       风湿性动脉炎可发生于冠状动脉、肾动脉、肠系膜动脉、脑动脉、主动脉和肺动脉等处，大小动脉均可受累，以小动脉受累较为常见。急性期主要病变是血管壁的粘液样变性和纤维素样坏死，伴淋巴细胞浸润，可有风湿小体形成。后期因瘢痕形成而使管壁呈不规则增厚，可导致管腔狭窄。

（三）皮肤病变

1．环形红斑（erythema marginatum）  是风湿病急性期发生于皮肤的渗出性病变，常见于躯干和四肢皮肤。对急性风湿病具有诊断意义。病变为环形淡红色斑，边缘红，中央色泽正常，1～2日可自行消退。光镜下见红斑处真皮浅层血管充血，周围水肿伴淋巴细胞和单核细胞浸润。

2．皮下结节（subcutaneous nodules）  是以增生为主的皮肤病变。一般见于大关节附近伸侧面皮下，直径约0.5～50px，圆形或椭圆形，质地较硬，可以活动，压之不痛。光镜下，结节中心有纤维素样坏死物质，周围可见纤维母细胞和风湿细胞围绕呈栅栏状排列，伴淋巴细胞浸润。数周后，结节逐渐纤维化而形成瘢痕。风湿热时，皮下结节并不经常出现，一旦出现，具有诊断价值。

（四）中枢神经系统病变

      多见于儿童，女孩居多。主要病变为风湿性脑动脉炎，可出现神经细胞变性，胶质细胞增生。病变以大脑皮质、基底节、丘脑和小脑皮层最明显。当锥体外系统病变严重时，患儿常出现肢体的不自主运动，称为小舞蹈症（chorea minor）。