第五讲  肿瘤的生长与扩散

肿瘤的生长与扩散

肿瘤的生长与扩散

1、生长速度 ：同分化程度呈反比

2、肿瘤的生长方式

(1) 膨胀性生长  为多数良性肿瘤的生长方式。良性肿瘤生长缓慢，随着肿瘤体积逐渐增大，推挤周围正常组织呈结节状生长，常有完整的包膜，同周围组织分界清楚，易于手术摘除，术后不易复发。

(2) 浸润性生长  为多数恶性肿瘤的生长方式。肿瘤侵入周围组织间隙，浸润破坏周围组织，犹如树根长入泥土一样，因而肿瘤无包膜，与正常组织无明显界限。触诊时，肿瘤固定不动，手术不易切除干净，术后易复发，要加放疗、化疗消灭残留的瘤细胞。

(3)外生性生长  体表、体腔或自然管道表面的肿瘤，常向表面生长，形成突起的乳头状、息肉状、蕈伞状新生物。外生性生长可见于良性肿瘤，也可见于恶性肿瘤，但恶性肿瘤在外生性生长的同时还有基底部的浸润性生长，形成基底部浸润性肿块。

3、肿瘤的扩散：

(1)直接蔓延——瘤细胞连续不断地侵入、破坏临近正常器官或组织并继续生长

(2)转移

①定义：肿瘤浸润淋巴管、血管、体腔随体液运行被带到它处，停留继续生长形成与原发瘤类型相同的肿瘤。

②转移方式：

淋巴道转移

血道转移

种植性转移

4、肿瘤生长的生物学

(1）肿瘤生长动力学：肿瘤细胞倍增时间；生长分数—处于S和G2的瘤细胞的比例；瘤细胞的生成与丢失

(2）肿瘤血管形成

促进血管形成：肿瘤细胞 、巨噬细胞、血管生成因子（VEGF，b-FGF）等。内皮细胞分裂、毛细血管出芽、穿透基质。

抑制血管形成——肿瘤细胞——抗血管生成因子——抑制血管形成 

5、肿瘤的演进与异质化

演进——恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性的现象。

异质化—一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中，经选择出现多方面差异的不同亚克隆的过程。

6、恶性肿瘤浸润和转移机制

(1）直接蔓延（direct spread）

 肿瘤细胞连续不断地沿着组织间隙、淋巴管、血管、神经束衣等侵入和破坏邻近正常组织或器官，并继续生长称作直接蔓延。例如晚期子宫颈癌可蔓延侵及膀胱、直肠、阴道壁及盆腔组织。

肿瘤局部浸润和直接蔓延的机制比较复杂，大致可分为四个步骤：①癌细胞表面粘附分子减少：正常上皮细胞表面有各种粘附分子，它们之间的相互作用，有助于使细胞粘附在一起，阻止细胞移动。肿瘤细胞表面粘附分子减少，使细胞彼此分离；②癌细胞与基底膜的粘着增加：正常上皮细胞与基底膜的附着是通过上皮细胞基底面的一些分子介导的，如层粘连蛋白受体。癌细胞有更多的层粘连蛋白受体，并分布于癌细胞的整个表面，使癌细胞与基底膜的粘着增加；③细胞外基质的降解：癌细胞产生蛋白酶，溶解细胞外基质成分，使基底膜产生局部缺损，让癌细胞通过；④癌细胞迁移：癌细胞借阿米巴样运动通过基底膜缺损处移出。癌细胞穿过基底膜后，进一步溶解间质结缔组织，在间质中移动。到达血管壁时，又以相似的方式穿过血管的基底膜进入血管。

（2）转移(metastasis)  

   恶性肿瘤的瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到它处继续生长，形成同原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称作转移。所形成的肿瘤称作继发瘤或转移瘤。良性肿瘤不转移，恶性肿瘤常有转移。一般来说，恶性肿瘤分化程度越低，浸润性越强，转移率越高。转移这一过程的完成至少包括三个基本步骤：①侵入：瘤细胞侵入局部淋巴管、血管、体腔或自然管道。②管腔内转运：瘤细胞随淋巴液、血液或腔道运送至它处。③停驻和增殖：瘤细胞停驻下来，在新的部位增殖，形成与原发瘤同样组织类型的肿瘤。影响恶性肿瘤转移的因素很多，包括瘤细胞本身、局部血液供应、生化环境（如甲状腺、胰腺不利于生长）、组织或器官结构功能（脾血窦、肌肉收缩不利于转移）及全身免疫状况等。常见的转移途径有：

①淋巴道转移：淋巴道是癌最常见的转移途径，即瘤细胞侵入淋巴管，随淋巴液到达局部淋巴结，停留下来生长形成转移瘤。如乳腺外上象限区的乳腺癌首先到达同侧腋窝淋巴结。转移至淋巴结的癌细胞首先到达被膜下边缘窦，以后累及整个淋巴结，使淋巴结肿大、质较硬，切面灰白色。淋巴道转移一般由近到远，但有时会越过引流淋巴结而累及更下一站的淋巴结，即“跳跃性转移”，也可逆流至附近淋巴结群引起转移。了解肿瘤的淋巴道转移规律，有助于发现原发瘤，有助于采取合理治疗措施及提示预后，如胃癌若发生左锁骨上淋巴结转移，则提示肿瘤已发生广泛转移和预后不良。                                   

②血道转移：恶性肿瘤细胞侵入血管后，随血流到达远隔器官继续生长，形成转移瘤。肉瘤组织血管丰富，瘤细胞弥散分布与血管关系密切，故血道转移是肉瘤最常见的转移方式。此外，未分化癌和癌的晚期也可发生血道转移。瘤细胞主要侵入壁薄、管内压力较低的毛细血管和小静脉内，少数也可经淋巴管入血。进入血流的瘤细胞，以瘤栓的形式随血流方向运行而阻塞在被滞留的部位，瘤细胞在此增殖，然后穿出血管壁形成转移瘤。

 血道转移的运行途径与血栓栓塞的运行过程相似，一般情况下与血管解剖部位及血流方向有关。侵入体静脉系统的瘤细胞多经右心到肺，引起肺转移；肝接受门静系统的血液，故胃肠道肿瘤易于经门静脉引起肝转移；侵入肺静脉的瘤细胞，经左心进入主动脉系统，形成全身器官的广泛转移；侵入胸、腰、骨盆静脉的瘤细胞可经吻合支进入椎静脉系统，引起椎骨及中枢神经系统的转移，如前列腺癌可以没有肺转移而发生椎管的转移。少数情况下，当静脉回流受阻（如咳嗽引起腹腔内压增高），可发生逆行性转移。

③种植性转移：体腔内器官的肿瘤蔓延至器官浆膜面时，瘤细胞可脱落下来，象播种一样种植在体腔浆膜的表面，形成许多转移瘤，这种转移方式称为种植性转移。胸膜或腹膜腔内肿瘤的瘤细胞脱落后可种植到肋隔角、直肠膀胱陷窝、膀胱子宫陷窝等处。晚期胃癌可致双侧卵巢表面种植性转移，称作克鲁根勃瘤(Krukenberg tumor)。脑、脊髓肿瘤可经脑脊髓腔种植于颅底、脊髓背侧和马尾等处。

种植性转移在少数情况也可为医源性的，见于外科手术时，肿瘤细胞沾染了手术野，引起手术切口等处种植性转移。