创伤的愈合

一、皮肤创伤愈合

1. 伤口的早期变化  伤口局部有不同程度的组织损伤、出血及炎症反应。血液和炎性渗出物中的纤维蛋白凝固成血凝块充满缺口，血凝块表面脱水、干燥形成痂皮。血凝块和痂皮对伤口起填充和保护作用，血凝块中的血小板及单核细胞等具有促进局部细胞再生的作用。

2. 伤口收缩  大约2～3天后，伤口边缘的皮肤和皮下组织向中心移动，创面缩小。动物实验证明，有些部位的创面在15天内可缩小80%，对愈合十分有利。创面缩小与肉芽组织中肌纤维母细胞收缩有关。

3. 肉芽组织增生及瘢痕形成  大约从第3天开始，自创缘长出肉芽组织，并向伤口中的血凝块内延伸，机化血凝块。第5～6天起，纤维母细胞产生胶原纤维，其后一周胶原纤维形成极为活跃，以后逐渐缓慢下来。随胶原纤维增多，形成瘢痕组织，大约在伤后一个月瘢痕完全形成。瘢痕组织抗拉力的强度只有正常皮肤的70%～80%，因此腹壁和心脏等部位的较大瘢痕，在内压的作用下可膨出形成腹壁疝或室壁瘤。

4. 表皮及其他组织再生  表皮再生经过细胞移动、细胞增生及细胞分化三个连续过程。受伤后24小时内，创缘上皮基底层细胞，开始在血凝块下面向伤口中心移动、增生，伤后48小时连接成片，形成菲薄的单层上皮，然后分化。伤后5天内就可恢复原有上皮层厚度并具有角化层的正常表皮结构。

       如伤口过大（直经＞500px）再生表皮难以将创口完全覆盖，往往需要植皮。毛囊、汗腺、皮脂腺等组织若完全破坏，则不能再生，由瘢痕修复。

       根据创伤程度及有无感染可分为三种类型。

1. 一期愈合（healing by first intention）  见于组织缺损少、创缘整齐、创面对合好、无感染、炎症反应轻微的伤口。例如手术切口，切口内只有少量血凝块，创缘炎症反应轻微，第二天表皮再生，在48小时内形成连续的上皮细胞层，覆盖创面，将之与炎性渗出物及血凝块分开。第三天肉芽组织从创缘长出并很快填满伤口，5～6天胶原形成（此时可拆线），2～3周完全愈合，留下一条线状瘢痕。

2. 二期愈合（healing by second intention） 见于创伤组织缺损大，创缘不整齐，伴有感染，炎症反应明显的伤口。愈合由创伤底部向上进行，由于创伤大需要较多的肉芽组织才能填补缺损，这类创伤坏死组织及出血多，并有感染，影响上皮细胞增生移行及肉芽组织的生长，需要清除坏死组织，控制感染，创伤才能愈合。二期愈合和一期愈合的基本过程相同，但需时较长。由于二期愈合肉芽组织增生明显，愈合后形成的瘢痕较大，常影响脏器的外形和功能。若条件允许，可行清创术以达到一期愈合的目的。

3. 痂下愈合（healing under scar） 创伤表面的血液、渗出液及坏死组织凝固干燥，形成黑褐色硬痂，在痂下进行上述的愈合过程，待上皮再生完成后，硬痂脱落。其愈合时间通常较无痂者长。如痂下有较多的渗出液，易继发感染，不利于愈合。

二、骨折愈合

       骨折通常可分为外伤性骨折和病理性骨折两大类。骨的再生能力很强，骨折后大都能完全恢复，其愈合基础是骨膜细胞再生。因其结构和功能的特殊性，愈合过程较复杂，可分为以下几个阶段。

1．血肿形成  骨折时，局部骨和软组织受损伤，血管破裂出血，填充在骨折两端及其周围组织间，形成血肿。骨折局部还可见轻度的炎症反应。

2．纤维性骨痂形成  骨折2～3天后，血肿开始由肉芽组织取代而机化，增生的肉芽组织填充和桥接骨折断端，使局部呈梭形膨大，继而纤维化，称为纤维性骨痂，起初步固定作用。

3．骨性骨痂形成  骨折愈合过程进一步发展，纤维性骨痂逐渐分化出骨母细胞及软骨母细胞。骨母细胞分泌基质，并成熟为骨细胞，形成类骨组织，类骨组织经钙盐沉着后变为骨组织，即骨性骨痂。此过程约需几周。骨性骨痂中骨小梁排列紊乱，结构不够致密，仍达不到正常功能需要。软骨母细胞也可经过软骨内化骨形成骨性骨痂，但所需时间较长。软骨的形成与骨折后断端固定不良有关。

4．骨痂改建或再塑  上述骨痂形成后，骨折断端被幼稚的、排列不规则的编织骨连接起来，属临床愈合。为了适应生理要求，还需要进一步改建为成熟的板状骨，并重新恢复皮质骨和骨髓腔的正常关系。改建是在破骨细胞的骨质吸收及骨母细胞新骨形成协调作用下进行的。改建后新骨的排列将适应该骨活动时承受压力的方向。骨痂的改建过程在儿童需1～2年，成人需要更长时间。