【牙骨质】

牙骨质（cementum）是覆盖于牙根表面的一层硬结缔组织，色淡黄。牙骨质在近牙颈部较薄，约为20～50μm，在根尖和磨牙根分叉处较厚，约为150～200μm。牙骨质是维系牙和牙周组织联系的重要结构。

【理化特性】

牙骨质与骨组织的组成相类似，但其硬度较骨和牙本质为低，所含无机盐约为重量的45％～50％，有机物和水约50％～55％。无机盐与釉质、牙本质中的一样，以钙、磷离子为主，并主要以磷灰石的形式存在。此外，还含有多种微量元素，氟的含量较其他矿化组织为多，并以表面为著，且随着年龄增长而增高。

牙骨质中的有机物主要为胶原和非胶原蛋白。最主要的胶原为Ⅰ型胶原，也有少许Ⅲ型和Ⅻ型胶原，其功能主要为参与牙骨质的矿化。牙骨质中有较多的非胶原有机物，包括与牙骨质黏附功能相关的蛋白多糖、骨桥蛋白、骨涎蛋白、纤维粘连蛋白、腱蛋白（tenascin）和牙骨质黏附蛋白（cementum adhesion protein）和上皮根鞘因子，其中蛋白多糖、骨桥蛋白、骨涎蛋白还参与牙骨质的矿化。与牙骨质矿化有关的蛋白还有骨钙素。除此之外牙骨质中还有一些促生长和分化的因子如转化生长因子β、牙骨质生长因子（cementum growth factor,也称胰岛素样生长因子Ⅰ），骨形成蛋白。牙骨质中大多数非胶原有机物也存在于骨组织中，其中牙骨质黏附蛋白和牙骨质生长因子可能是牙骨质中的特异因子。

【牙骨质的分类】

牙骨质的分类较复杂。根据形成的时序可分为原发性和继发性牙骨质；根据组织中有无细胞可分为有细胞牙骨质和无细胞牙骨质。近年来采用光镜和电镜观察，根据牙骨质中的细胞分布和纤维来源，可将牙骨质分为5种类型：

◇ 无细胞无纤维牙骨质（acellular afibrillar cementum,AAC）

◇ 无细胞外源性纤维牙骨质（acellular extrinsic fibercementum, AEFC）

◇ 有细胞固有纤维牙骨质（cellular intrinsic fibercementum, CIFC）

◇ 无细胞固有纤维牙骨质（acellular intrinsic fibercementum, AIFC）

◇ 有细胞混合性分层牙骨质（cellular mixed stratifiedcementum, CMSC）

无细胞无纤维牙骨质见于成熟釉质表面。可能形成于牙体组织形成期、牙萌出期或牙萌出之后。其形态特点只能在电镜下分辨。光镜下不能与其他含有纤维的牙骨质鉴别。此种牙骨质少见，常表现为牙骨质刺或岛。由于其中无纤维插入且不参与牙与牙周膜的附着，所以无功能意义。它更像是发育过程的异常，由于缩余釉上皮的断裂，使牙囊中的细胞与暴露的釉质基质相接触，进而分化为成牙骨质细胞，形成牙骨质。同时说明釉质基质成分在诱导牙骨质形成中有重要作用。

无细胞外源性纤维牙骨质一般位于牙根近冠方的1/3，含有密集排列的胶原纤维，方向与根面垂直。上皮根鞘断裂，牙本质暴露于牙囊组织后，此种牙骨质附着在新形成的牙本质表面，由特殊的碱性磷酸酶阳性的成纤维细胞形成。此种牙骨质的基质为小的胶原纤维束。其长度和密度随发育不断增加。最终纤维互相平行并发生矿化，随矿化的进展，纤维不断增长，与主纤维相连接。

有细胞混合性分层牙骨质为无细胞外源性纤维牙骨质和有细胞固有纤维牙骨质不规则交替沉积而成。通常分布在根分歧区及根尖区。此种牙骨质含有成牙骨质细胞产生的，平行于根面排列的胶原纤维；也含有外源性穿通纤维。牙骨质细胞分布于其中。最靠近牙本质的区域为有细胞固有纤维牙骨质，其纤维与牙本质纤维呈交错混合排列，起附着作用。在此基础上发生的矿化增强了此种附着作用。电镜可见无细胞外源性纤维牙骨质位于近牙周膜侧，含大量穿通纤维，这些纤维插入其深面的有细胞固有纤维牙骨质。

有细胞固有纤维牙骨质除参与构成有细胞混合性分层牙骨质外，还是修复性牙骨质的一种形式。它由成牙骨质细胞形成，常常修复牙骨质吸收或缺陷区和根折区。其中不含插入的Sharpey 纤维。

无细胞固有纤维牙骨质是有细胞固有纤维牙骨质的变型，形成于对外力的适应性反应。其内不含牙骨质细胞。

鉴别牙骨质的类型对于牙骨质的再生有重要意义。因为再生的最终目的是诱导无细胞外源性纤维牙骨质和有细胞混合性纤维牙骨质的形成。在很多情况下，牙周再生的尝试的结果是有细胞固有纤维牙骨质（修复性牙骨质）的形成，并没有外源性Sharpey纤维牙骨质的功能。

【组织结构】

牙骨质的组织学结构与密质骨相似，由细胞和矿化的细胞间质组成。细胞位于陷窝内，并有增生沉积线。但不同于骨的是牙骨质无哈佛管，也无血管和神经。

◇ 无细胞牙骨质和细胞牙骨质，无细胞牙骨质（acellularcementum）也称原发性牙骨质，紧贴于中间牙骨质表面，主要由牙骨质层板构成而无细胞。分布于自牙颈部到近根尖l/3处，牙颈部往往全部由无细胞牙骨质所占据。牙骨质是分层形成的，新的一层沉积在先前的一层上，构成牙骨质层板。在脱钙切片上可较清楚地显示牙骨质分层的生长线。形成速度较快的牙骨质表面有一层刚形成尚未钙化的牙骨质即类牙骨质（cementoid）。形成速度慢者，如在牙颈部无类牙骨质。无细胞牙骨质的主要功能是提供牙与牙周组织的附着。

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细胞牙骨质（cellular cementum）也称继发性牙骨质，常位于无细胞牙骨质的表面，或者细胞牙骨质和无细胞牙骨质交替排列。但在根尖部1/3可以全部为细胞牙骨质。细胞牙骨质主要起适应性作用，对牙的磨耗。移动做出反应，也与牙及牙周组织的修复有关。

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成熟牙骨质中的细胞称为牙骨质细胞，位于牙骨质基质陷窝内。类似于骨细胞。细胞体积较小，细胞表面有许多细小胞质突起向牙周膜方向伸展，借以从牙周膜吸取营养，邻近的牙骨质细胞突起可相互吻合。电镜下可见细胞器较稀疏，内质网可扩张，线粒体稀少。细胞在间质中占据的空间称为陷窝，突起占据的空隙称小管。在牙磨片中，由于细胞破坏、消失，故镜下所见为陷窝与小管。更深部的细胞则因营养吸收困难而明显变性或细胞消失，陷窝也可变空。

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牙骨质细胞间质内的纤维主要由成牙骨质细胞和牙周膜成纤维细胞产生的胶原纤维所构成。前者纤维排列与牙根表面平行，后者又称为穿通纤维（perforating fiber）或沙比纤维（Sharpey’s fiber），与牙根表面垂直并穿插于其中。基质主要由蛋白多糖等和矿物盐组成，后者以磷灰石晶体的形式沉积在胶原纤维上形成钙化的基质。

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◇ 釉质牙骨质界（enamelo-cemental junction）  釉质和牙骨质在牙颈部相接，其相接处有三种不同情况：约有60％是牙骨质少许覆盖在釉质表面；约30％是釉质和牙骨质端端相接；还有10％左右是二者不相接，该处牙本质暴露，而为牙龈所覆盖。在后一种情况下，一旦牙龈萎缩，暴露的牙本质易发生过敏。

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◇ 牙本质牙骨质界（dentino-cemental junction） 牙本质和牙骨质是紧密结合的，光镜观呈现一较平坦的界线，但电镜下可见该处牙本质和牙骨质的胶原原纤维互相缠绕。

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◇ 牙骨质的表面特点，牙骨质将牙周膜的纤维附着于牙体，因此表面有许多纤维束，分布于整个牙根表面。纤维的分布可呈不均匀性。有些纤维束埋入牙骨质较深，有些较浅。一般情况下，牙骨质越薄，纤维埋入得越浅。这些穿通纤维较骨中的穿通纤维束小。牙骨质表面有时可见吸收区。当吸收停止后，有些吸收区发生牙骨质的修复，这是牙骨质的重要特性。在吸收前沿和修复性牙骨质之间可见反转线（reversal line），意思是吸收过程得到了逆转。乳牙脱落的过程中出现牙根吸收，同时可见局部牙骨质修复现象。这种修复可能在乳牙持续性脱落过程中，给予乳牙某种支持。

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◇ 牙骨质的增龄性变化，随年龄增长，牙骨质表面变得不规则，可见刺状突起突入牙周膜。一般有较多的牙骨质沉积在根尖区。附着的纤维束减少。仅在近牙周膜处的牙骨质细胞有活性，其他的陷窝空虚。可见附着的牙骨质小体。

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【牙骨质结构的临床意义】

在生理情况下，牙骨质不像骨组织可以不断的改建和重塑（remodelling），而且较固有牙槽骨具有更强的抗吸收能力，这些是临床正畸治疗时牙移动的基础。然而，当牙周膜纤维因适应牙功能的需要发生改变和更替时，牙骨质可通过不断的增生沉积而形成继发性牙骨质，从而使新的牙周膜纤维重新附着至牙根。当牙的切缘和咬合面受到磨损时，也可通过根尖部继发性牙骨质的形成而得到一定的补偿。当牙根表面有小范围的病理性吸收或牙骨质折裂时，均可由于继发性牙骨质的沉积而得到修复。在牙髓和根尖周病治疗后，牙骨质能新生并覆盖根尖孔，重建牙体与牙周的连接关系。在新形成的牙骨质与原有吸收区的牙骨质之间有一深染的分界线。在修复中形成的牙骨质，依照其形成速度的快慢，仍可以是细胞牙骨质或无细胞牙骨质。在病理等特殊情况下，如乳牙恒牙交替，或根尖有炎症和创伤时，则可导致牙骨质的吸收，这种吸收甚至还可波及到牙本质。

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