五 、细菌性感染

由原核细胞型微生物引起的感染称为细菌性感染。引起人类感染的细菌按其寄居部位分为胞外菌（extracellular bacteria）与胞内菌（intracellular bacteria）。胞外菌寄生于宿主细胞外的血液、淋巴液、组织液中，有较强的致病力，主要引起化脓性感染与由毒素引起的多种损伤。如葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、霍乱弧菌、破伤风梭菌等。胞内菌又可分成：①兼性胞内菌（facultative intracellular bacteria），主要寄居于宿主细胞内，在适宜条件下也可在细胞外生存，如结核分枝杆菌、伤寒沙门菌、嗜肺军团菌等；②专性胞内菌（obligate intracellular bacteria），只能寄生于宿主细胞内，如立克次体、衣原体等。

（一）细菌致病的机制

细菌致病的机制包括侵袭力与毒素。细菌在宿主体内黏附定植、侵入宿主细胞、产生增殖扩散的过程称为侵袭过程，介导这一过程的物质因素称为侵袭力。细菌的黏附具有两个层面的含义，一是指细菌间通过菌体表面黏附结构（如成束菌毛等）形成微菌落（microcolony）或生物膜（biomembrane），这类结构的形成可使细菌获得合适的微生境（niche），抵抗宿主免疫系统的攻击与药物的作用。二是指细菌与宿主通过菌体表面黏附结构（如普通菌毛、荚膜、微荚膜以及位于细菌外膜和细胞壁的黏附素物质等）与宿主细胞与组织上的特定受体形成选择性的结合，这种选择性结合决定了细菌的组织趋向性(表7-1)，故也称为定植。细菌的侵入是指细菌主动进入宿主黏膜上皮细胞的过程，这一过程由侵袭基因（invasive gene）编码的侵袭素（invasin）所介导，因此只发生于产生侵袭素的细菌。如痢疾志贺菌、伤寒沙门菌、肠侵袭性大肠艾希菌、肺炎链球菌、结核分枝杆菌等。细菌的扩散按细菌的不同类型及初次黏附定植部位分为不借助血流的扩散方式与借助血流的扩散方式两种。前者称为局部扩散，细菌的局部扩散常常借助其分泌的侵袭性酶类（如透明质酸酶、链激酶、链道酶等）。后者称为全身扩散，细菌的全身扩散也叫菌血症。

细菌毒素是细菌的代谢产物，可直接或间接损伤宿主细胞、组织、器官，干扰正常的生理功能。细菌毒素按化学本质分为：

1．外毒素（exotoxin）：为蛋白质，对热及其他理化因素敏感。外毒素多数由两个蛋白亚基组成。其中A亚基为毒性作用部分，B亚基为靶细胞受体的选择性配体部分（抗毒素所针对的表位一般位于B亚基）。外毒素有极强的毒性，具有组织器官选择性，可引起特征性临床病变。外毒素具有较强的免疫原性，故经脱毒处理后可制成类毒素（toxoid），用于人工主动免疫。

2．内毒素（endotoxin）：为脂多糖，对热及其他理化因素稳定，100℃1小时不能灭活，强酸、强碱、强氧化剂条件下亦须30分钟方可灭活。内毒素系革兰阴性菌的细胞壁结构成分。内毒素毒性作用相对较弱，且无组织器官选择性。可激活宿主体内的巨噬细胞、补体系统及凝血因子系统，引起发热、休克、弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等病理损伤。内毒素免疫原性较弱，故不能制备类毒素。内毒素还是临床制剂中最可能的致热源污染源。

同位素与外毒素的主要区别见表15-1。

表15-1    外毒素与内毒素的比较

（二）细菌感染的传播

细菌感染按其来源分为内源性感染（endogenous infection）与外源性感染（exogenous infection）。内源性感染是细菌在个体内播散所引起的感染，导致内源性感染的病原体多为机会病原体与处于潜伏感染状态的病原体。内源性感染一般具有条件依赖性。外源性感染是指细菌在不同个体间传播所造成的感染，外源性感染传播的方式称为感染的传播途径。外源性细菌感染的传播途径主要有：

1．呼吸道传播：指通过吸入空气中飞沫或气溶胶所携带的致病菌而引起感染。从严格意义上说，任何一种细菌都可以气溶胶方式进行传播，但细菌本身对环境的抵抗力限制了许多致病菌以这一方式传播，故经呼吸道传播的致病菌一般都具有较强的环境抵抗力。如结核分枝杆菌等。

2．消化道传播：指致病菌通过食品、饮水污染方式而引起感染。因消化道传播的致病菌大多来源于患者的消化道排出物，故也称粪-口途径。经消化道传播的致病菌一般具有抵抗胃酸与胆汁的能力，并往往可在水中存活较长时间。如大肠埃希菌、霍乱弧菌、伤寒沙门菌等。

3．皮肤传播：指致病菌通过皮肤损伤或皮肤接触感染创面方式而引起感染。经皮肤传播的致病菌一般为化脓菌，如葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌等；或者是厌氧芽胞梭菌（多见于深部创口），如破伤风梭菌、产气荚膜梭菌等。

4．血液传播：指通过输血、注射、使用血制品等方式而引起感染。血液传播并非致病菌的自然传播途径，多由医源性因素造成。故经此传播途径的致病菌，多为引起医院内感染的病原体。

5．媒介传播：指致病菌通过媒介动物（多为节肢动物）叮咬方式而引起感染。以这一途径传播的致病菌多数引起人畜共患疾病，如鼠疫耶尔森菌、斑疹伤寒立克次体等。 

6．性传播：指致病菌通过人类性行为而引起感染。经性传播途径播散的致病菌一般属对环境抵抗力较弱的致病菌，如梅毒螺旋体、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体等。由性传播方式引起的感染性疾病统称性传播疾病（sexually transmitted diseases，STD）。 

7．垂直传播：指致病菌通过胎盘、产道途径传播而引起感染。致病菌通常难以逾越血胎屏障，故致病菌的垂直传播以产道途径为主，如新生儿的淋病奈瑟菌、沙眼衣原体感染等。与垂直传播（vertical transmission）相对应，前六种传播方式可统称水平传播（horizontal transmission）。

（三）细菌感染的类型

细菌的临床感染按其病程分为急性感染（acute infection）与慢性感染（chronic infection），急性感染起病急，病程短。慢性感染则起病较缓慢，病程迁延，可长达数月至数年。细菌的临床感染根据感染部位分为局部感染（limited infection）与全身感染（systemic infection）。局部感染系指细菌感染播散的范围比较局限，仅在感染灶周围。如化脓性球菌引起的疖、痈等。全身感染指细菌感染播散的范围及造成的组织损伤累及范围较大。细菌的全身感染一般由病原体及毒性产物的血行播散所引起，按病原体与毒素类型分为：①毒血症（toxemia），系细菌外毒素经血液播散至特定靶组织、器官所出现的特征性中毒症状；②脓毒血症（pyemia），系化脓性细菌经血液播散至其他组织、器官，产生新化脓病灶的症状；③内毒素血症（endotoxemia），系革兰阴性菌在血液中繁殖或在局部病灶中繁殖后裂解，释放大量内毒素入血所出现的中毒症状；④败血症（septicemia），系致病菌在血液中繁殖后，产生大量毒素所出现的全身中毒症状；⑤菌血症（bacteremia），系致病菌在局部病灶中繁殖，释放入血所出现的症状。