一、什么是腰椎间盘突出症？

        腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是在腰椎间盘退行性改变的基础上，受到相应的损伤或应力作用，造成腰椎纤维环破裂和髓核组织突出刺激或压迫神经根所引起的一系列症状和体征，是腰腿痛最常见的原因之一。在腰椎间盘突出症的患者中，L4-5、L5～S1突出占90%以上，年龄以20-50岁多发，随着年龄增大，L3-4、L2-3发生突出的危险性增加。

二、腰椎间盘突出症的主要病因有哪些？

        1.腰椎间盘的退行性改变  导致腰椎间盘退行性改变的主要原因是长期慢性积累性劳损，常见于30岁以上。退变的腰椎间盘纤维变性，弹性减低、变薄、变脆、髓核脱水、张力降低，在此基础上，遇有一定的外力或椎间盘压力突然增高，即可使纤维环破裂，髓核突出。

        2.外伤  外伤是腰椎间盘突出的重要因素，约有1/3的患者有不同程度的外伤史，特别是儿童与青少年的发病与之密切相关。常见的外伤形式有弯腰搬重物时腰部的超荷负重，在腰肌尚未充分紧张情况下的搬动或举动重物；各种形式的腰扭伤；长时间弯腰后突然直腰；臀部着地摔倒；投掷铁饼、脊柱轻度负荷和躯干快速转动；还有跳高、跳远时等。这些外伤均可使椎间盘在瞬间髓核受压张力超过了纤维环的应力，造成纤维破裂，髓核从破裂部突出。

        3.腰椎间盘内压力突然升高  患者并无明显外伤史，只是在剧烈咳嗽、打喷嚏、大便秘结、用力屏气时引起。还有的患者是由于寒冷或潮湿引起，是因为寒冷或潮湿可引起小血管收缩、腰肌反射性痉挛，使椎间盘的压力增加，而致纤维环破裂。

        4.腰骶椎结构异常  腰椎骶化、骶椎腰化、脊柱侧弯畸形和腰椎压缩性骨折，可使下腰椎承受异常应力，是构成椎间旋转性损伤的因素之一。

        5.职业  长期久坐、弯腰负重等，因过度负荷造成椎间盘早期退变。

三、腰椎间盘突出症有哪些类型？

        （一）按突出部位分

        1.中央型  指突出的髓核位于椎间盘的后方正中，压迫神经根和硬膜囊的马尾神经，临床表现为受压神经根和马尾神经受压的症状和体征，严重者可出现双下肢、会阴部及膀胱直肠症状。真正的后正中突出是极少见的，多数是中线偏左或偏右的突出，即中央旁型：突出的髓核位于中央、但略偏向一侧，主要压迫一侧神经根和马尾神经或两侧均受压，但一侧轻，另一侧重。

        2.后外侧型  是临床上最常见的类型，约占80%左右。突出的髓核位于椎间盘的后外侧，在后纵韧带的外侧缘处，压迫神经根前方中部，临床主要表现为根性放射痛和一系列下肢体征。

        3.外侧型又称椎间孔型  突出的髓核位于脊神经根外侧椎间孔内，将神经根向内侧挤压。此型突出不仅有可能压迫同节神经根，亦有机会沿椎管前壁上移而压迫上节神经根，临床表现为根性放射痛。

        4.极外侧型  突出的髓核位于椎管前侧方，甚至进入椎管侧壁或神经根管，引起根性痛。

        （二）按突出程度分

        1.膨出型  纤维维环内层破裂而外层完整，退变的髓核组织通过纤维环裂隙将外层顶起而膨出。

        2.突出型  纤维环大部分已破裂或完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维环裂口突出，达后纵韧带前方，突出的髓核表面覆以完整的后纵韧带。

        3.脱出型  纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维环裂口脱出，并穿过后纵韧带抵达硬膜外间隙位于椎管内。

        4.游离型  纤维环完全破裂，髓核碎块经纤维环破口脱出，穿过后纵韧带并向上或向下移位，有一部分游离于椎管内，甚至可远离突出间隙。

四、腰椎间盘突出症有哪些临床表现？

        1.症状

        （1）腰背痛：95%以上的腰椎间盘突出症患者有此症状，甚至仅有腰背痛。腰背痛可出现在腿痛之前，亦可在腿痛出现的同时或之后。临床上以持续性腰背部钝痛为多见，平卧位减轻，站立则加剧，这种疼痛在一般情况下可以忍受，可以做腰部轻微活动及慢步行走。主要部位在下腰背部或腰骶部，可向一侧或两侧放射。持续时间少则2周，长者可达数月，甚至数年之久。

        （2）下肢放射痛：指沿着坐骨神经及其分支行径处的疼痛，即坐骨神经痛。80%以上病例出现此症，轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感，直达足底部，一般可以忍受；重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感，疼痛轻者虽仍可步行，但步态不稳，呈跛行；重者则卧床休息，并喜欢采取屈髋、屈膝、弯腰侧卧位的“三屈位”。凡咳嗽、喷嚏和排便等可增加腹压的因素均使放射痛加剧。由于屈颈可通过对硬膜囊的牵拉使对脊神经的刺激加重（即屈颈试验），因此患者头颈多取仰伸位。放射痛的肢体多为一侧性，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。

        （3）下腹部痛或大腿前侧痛：在高位腰椎间盘突出症，当腰1、2、3神经根受累时，则出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。另外，尚有部分低位腰椎间盘突出症患者也可出现腹股沟区或大腿前侧疼痛，此种疼痛多为牵涉痛。

        （4）间歇性跛行：患者长距离行走时引起腰腿痛及麻木加重，当取蹲位或卧床休息后，症状逐渐减轻或消失，使能再次行走，称为间歇性跛行。其产生机制及临床表现与腰椎椎管狭窄者

相似，主要原因是在髓核突出的情况下，可出现继发性腰椎管狭窄症的病理和生理学基础。对于伴有先天发育性椎管矢状径狭小者，脱出的髓核更加重了椎管的狭窄程度，以致易诱发本症。

        （5）肢体麻木和冷感：多与下肢放射痛伴发，单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5%左右。此主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故。有少数病例（约5%~10%）自觉肢体发冷、发凉，经测定小腿及足趾皮温降低，尤以足趾为著。有的还可出现单侧或双侧下肢水肿，主要是由于椎管内的交感神经纤维受刺激之故。

        （6）肌肉痉挛和瘫痪：腰椎间盘突出症肌肉痉挛多发生于神经根长期受压后，通常发生在夜间，持续数秒至数分钟。腰椎间盘突出症造成瘫痪者十分罕见，而多系因根性受损致使所支配肌肉出现程度不同的麻痹征，轻者肌力减弱，重者该肌肉失去功能。临床上以腰5脊神经所支配的胫前肌、腓骨长短肌、趾长伸肌及拇长伸肌等受累引起的足下垂症为多见。

        （7）马尾综合征：主要见于后中央型及中央旁型的髓核突出症者，因此临床上少见。其主要表现为会阴部麻木、刺痛，排便及排尿无力，阳痿（男性），以及双下肢坐骨神经受累症状，严重者可出现大小便障碍及双下肢不完全性瘫痪等症状。

        （8）其他：视受压脊神经根的部位与受压程度、邻近组织的受累范围及其他因素不同、尚可能出现某些少见的症状，如肢体多汗、肿胀、骶尾部痛及膝部放射痛等多种症状。

        2.体征  腰椎生理曲线消失、平腰或前凸减小，可有侧凸畸形。腰椎活动度明显受限，且活动时症状明显加重，一般病例主要是腰椎前屈、旋转及侧向活动受限，合并腰椎椎管狭窄症者，后伸亦受影响。病变部位棘突、棘突间隙及棘旁压痛，压痛点也可出现在受累神经分支或神经干上，如臀部、坐骨切迹、腘窝正中、小腿后侧等。疼痛较重者步态为跛行，亦可出现肌肉萎缩和肌力下降。直腿抬高试验及加强试验阳性多见。L3-4椎间盘突出时，股神经牵拉试验可能阳性。根据受累神经支配范围可出现相应部位的感觉改变和腱反射的降低或消失。

       3.特殊检查

        （1）直腿抬高及加强试验：患者仰卧，双下肢放平，先抬高健侧，记录能抬高的最高度数。正常者抬高80°~90°时，除咽部感觉紧张外无其他不适。再抬高患侧，抬高不能达到正常角度即产生腰痛和下肢放射痛者为阳性，记录其抬高度数。再降低患侧抬高程度至疼痛消失时，将踝关节背屈，症状立即出现，即为加强试验阳性。直腿抬高加强试验可帮助鉴别下肢直腿抬高试验阳性是由于神经还是肌肉因素所引起，因此也是区分真假腰椎间盘突出症的有效方法，但高位腰椎间盘突出的阳性率低。

        （2）股神经牵拉试验：患者俯卧，患侧膝关节屈曲90°，将小腿上提，出现股前侧痛为阳性。提示高位腰神经根受刺激，代表L3-4、L2-3椎间盘突出。

        （3）梨状肌试验：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。此试验是梨状肌综合征的常用检查方法。

        （4）屈颈试验：可让患者平卧，四肢自然放平，检查者一手托于患者枕部，另一手按于患者胸前，徐徐将患者颈部屈曲，若能够引发患者腰痛及下肢放射痛，即为阳性。原理是通过屈颈使枕部离开床面，可令脊髓上升2cm左右，并使硬膜及神经根受到牵拉，加重了已经发生病变的神经根的紧张程度。

        （5）仰卧挺腹试验：可让患者处于仰卧位，两手置于体侧，以枕部及两足跟为着力点，将腹部向上抬起，如可感到腰痛及患侧下肢放射痛，即为阳性。如不能引出疼痛，可在保持上述体位的同时，深吸气并保持30秒，至面色潮红，患肢放射痛即为阳性；或在挺腹时用力咳嗽，出现患肢放射疼痛者也为阳性。此试验原理是通过增加腹内压力而增加椎管内压力，以刺激有病变的神经根，引发腰痛及患侧下肢疼痛。

        4.影像学检查

        （1）X线片征象：①脊柱腰段外形的改变，正位X线片上可见腰椎侧弯、椎体偏歪、旋转、小关节对合不良，侧位X线片可见腰椎生理前凸明显减小、消失，甚至反常后凸，腰骶角小；②椎体外形的改变，椎体下缘后半部浅弧形压迹；③椎间隙的改变，正位X线片可见椎间隙左右不等宽，侧位X线片可见椎间隙前后等宽甚至前窄后宽。

        （2）CT征象：①突出物征象：突出的椎间盘超出椎体边缘，与椎间盘密度相同或稍低于椎间盘的密度，结节或不规则块，当碎块较小而外面有后缘韧带包裹时，软组织块影与椎间盘影相连续；当突出块较大时，在椎间盘平面以外的层面上也可显示软组织密度影；当碎块已穿破

后纵韧带时，与椎间盘失去连续性，除了在一个层面移动外，还可上下迁移；②压迫征象：硬膜囊和神经根受压变形、移位、消失；③伴发征象：黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄。

        （3）MRI征象：①椎间盘突出物与原髓核在几个相邻矢状层面上都能显示分离影像；②突出物超过椎体后缘重者呈游离状；③突出物的顶端缺乏纤维环形成的线条状信号区，与硬膜及其外方脂肪的界限不清；④突出物脱离原间盘移位到椎体后缘上或下方。如有钙化，其信号强度明显减低。

五、腰椎间盘突出症常见功能障碍

        1.疼痛 腰痛是患者典型的问题，发生率在95%以上，咳嗽、喷嚏或用力时疼痛加重般休息后疼痛减轻，站立加剧，坐位最严重。

        2.下肢放射痛 疼痛沿坐骨神经分布区域放射，一般是从下腰部向臀部、大腿后方；小腿外侧及足底部放射。疼痛性质呈刺痛或电击样痛，多为一侧疼痛，少数患者有双侧痛。

        3.ADL能力障碍 由于腰椎活动度受限，腹、背肌力减退，腰椎稳定性下降，脊柱侧弯及神经损伤等，对日常生活活动及工作等均有很大影响。

        4.感觉运动异常 突出的椎间盘组织刺激了本体感觉、触觉纤维，可引起下肢麻木、发冷、发凉、发胀、间歇性跛行等。

        5.心理障碍 部分慢性患者对疾病产生恐惧心理，影响治疗效果，加重原有的功能障碍，或导致心因性躯体功能障碍。