第二节  牙周膜

牙周膜又称为牙周韧带，是连接牙骨质与牙槽骨之间的致密结缔组织（图4.2-1）。

图4.2-1 牙周膜

一、组织结构

1.    纤维：牙周膜的纤维主要由胶原纤维和不成熟的弹力纤维组成。由于主纤维所在的部位和功能不同，主纤维自牙颈部向根尖部的排列方向也不尽相同，可以分为以下几组（图4.2-2）：

①牙槽嵴组（alveolar crestgruop）：

纤维起于釉质牙骨质界下方的牙骨质，向外下方走行。

纤维止于牙槽嵴顶。

主要分布于牙的唇（颊）、舌（腭）侧，在邻面无此纤维。

功能是将牙向牙槽窝内牵引，对抗侧方力，保持牙直立。

②水平组（horizontal group）：

纤维起于牙骨质，呈水平方向走行。

纤维止于牙槽骨。

主要分布于在牙槽嵴组纤维的根方。

功能是维持牙直立的主要力量。与牙槽嵴骨纤维共同对抗侧向力，防止牙侧方移动。

③斜行组（oblique group）：是牙周膜中数量最多、力量最强的一组纤维。除牙颈部和根尖区外，都是斜行组纤维分布的区域。

纤维起于牙骨质，以约45°角向牙槽嵴顶走行。

纤维止于牙槽骨。

分布：纤维附着牙骨质的近根尖处，而埋入牙槽骨的一端近牙颈部，将牙悬吊在牙槽窝内。

功能：可将牙承受的咀嚼压力转变为牵引力，均匀分散到牙槽骨上。而在水平切面上，斜行组纤维的排列呈交织状，而不是直的放射状，可以限制牙的转动。

图4.2-2 牙槽嵴组、水平组和斜行组

④根尖组（apical group）

纤维起于根尖牙骨质，呈放射状。

纤维止于根尖周围的牙槽骨（图4.2-3）。

主要分布于牙的唇（颊）、舌（腭）侧，在邻面无此纤维。

功能：固定根尖，保护进出根尖孔的血管和神经。

图4.2-3 根尖组

⑤根间组（interradicular group）：只存在于多根牙。

纤维起于根分叉处的牙根间骨隔顶。

纤维止于根分叉处牙骨质（图4.2-4）。

主要分布于牙的唇（颊）、舌（腭）侧，在邻面无此纤维。

功能：防止牙根向牙冠方移动。

图4.2-4 根间组 

2.  基质：是牙周膜的主要组成成分，与结缔组织相似，但组成比例不同。主要由GAG和糖蛋白组成。基质中约含有70%的水，这对于咀嚼过程中帮助牙抵抗咀嚼力具有重要的作用。当牙周出现外伤和炎症的时候，基质中的组织液会大量增加。

3.    细胞

①成纤维细胞（图4.2-5）：数量最多、功能最重要。具有独特而高效的合成与分解胞外基质中胶原蛋白的能力。成纤维细胞核大、胞浆嗜碱性且含有大量合成与分泌蛋白的细胞器；在许多成纤维细胞中还可发现含有胶原碎片的小泡。表明成纤维细胞具有吸收胶原的能力。牙周膜成纤维细胞还有发育良好的细胞骨架。牙周膜成纤维细胞通过黏着、缝隙链接等形式进行频繁的联系。

图4.2-5 成纤维细胞 

②牙周膜干细胞：未分化的间充质细胞。具有自我更新及多向分化潜能，不仅能够维持牙周组织的稳态，而且参与牙周组织的再生。

③成牙骨质细胞（图4.2-6）：分布在邻近牙骨质的牙周膜中，细胞扁平，细胞核圆或卵圆形。细胞平铺在根面上，在牙骨质形成时近似立方状。

图4.2-6 成牙骨质细胞

④上皮剩余（图4.2-7）：邻近牙骨质的纤维间隙处的小的上皮条索或者上皮团，与牙根表面平行排列。

图4.2-7 Malassez上皮剩余

⑤成骨细胞和破骨细胞：同身体其它骨骼一样，邻近牙槽骨表面有很多成骨细胞。

4.    血管和淋巴管：

牙周膜含有丰富的血管，来自于牙槽动脉的分支。淋巴管在牙槽膜中呈网状分布。

5.    神经：

牙周膜有丰富的神经，来自根尖区神经纤维，沿牙周膜向牙龈方向走行。来自牙槽骨内的神经，穿过牙槽窝骨壁进入牙周膜后分为两支。牙周膜神经纤维大部分是感觉神经纤维，自主神经较少。

二、牙周膜的功能

1.    支持功能：牙周膜的主要纤维一端埋入牙骨质，一端埋入牙槽骨，将牙固定在牙槽窝中。同时，它还有保护作用，可缓冲外力的冲击，保护其中的血管神经及牙根免受外力的损害。牙周膜一但受到损害，无论牙体如何完整，牙因失去附着而松动，以致脱落。

2.   感觉功能：牙周膜中有丰富的神经和末梢感受器，对疼痛、压力、轻叩和震动都有很敏锐的感觉。通过神经系统的反射，支配着颌骨、肌肉和关节的运动，因此，牙周膜有调节和缓冲咀嚼力的功能。

3.   营养功能：牙周膜有丰富的血供，营养着牙周膜、牙骨质和牙槽骨。

4.   形成功能：牙周膜干细胞的自我更新和多向分化潜能有益于维持牙周组织内环境的稳定，使其处于良好的功能状态。成骨细胞和成牙骨质细胞不断的形成新的牙骨质和牙槽骨，新生成的牙周膜纤维被埋在其中，以保证牙和牙周膜的正常附着关系。

三、牙周膜对功能的适应性

牙周膜的结构与其功能密切相关，在一定条件下，牙周膜可发生功能适应性改建。当需要功能增强时，牙周膜宽度可以增加50%，同时，胶原纤维束的厚度也会显著增加。反之，当功能减低时，牙周膜宽度缩窄，胶原纤维束的数量和厚度也相应减少。

正常情况下，牙周膜必须维持其宽度的稳定。这就要求牙骨质、牙槽骨的骨性改建与介于两者之间的牙周膜软组织的改建达到平衡，要实现这种平衡必须对牙周膜中的细胞进行精确的调控。任何干扰这一平衡的因素都会导致出现异常的病理状况：①当破骨细胞的分化及功能出现问题时，牙会与周围的骨质黏连导致无法顺利萌出。②当骨、牙的矿化异常时，会导致牙过早脱落，可见于低碱性磷酸酯酶症。

四、牙周膜的增龄性变化

牙周膜的厚度随着年龄的增长而变薄，青年人0.21mm、成年人0.18mm、51~67岁时0.15mm。这种变化可能是由于咀嚼功能的降低而引起的。

牙龈退缩的过程：牙尖进入口腔 →口腔抗原进入结缔组织→引发炎症反应→机体免疫系统将炎症局限→牙萌出后→炎症加剧→引发牙龈炎甚至牙周炎→炎症消退、组织萎缩→形成萎缩性牙周炎。