临床病理讨论

病例-1 

【病史摘要】

       患者，女，25岁，以“心悸、气急、不能平卧1年，症状加重1周”为主诉入院。患者幼年时扁桃体常发炎发热，10年前出现两膝及右肘关节疼痛、肿胀，反复发作，伴发热。1年前出现活动后心慌、气喘，不能平卧。1周前出现咳嗽，咳粉红色泡沫痰，呼吸困难，被迫采取端坐位，故来院治疗。

      体检：体温38.5℃，脉搏150次/分，呼吸35次/分，血压110/55mmHg，唇、指甲青紫，颈静脉怒张，心浊音界向左侧明显扩大，心尖部闻及明显的收缩期吹风样杂音和比较响亮的舒张期隆隆样杂音，两肺底部大量湿啰音。腹部平软，肝右肋下75px，剑突下100px，肝颈静脉回流征（十），无移动性浊音，双下肢凹陷性水肿。

         实验室检查：白细胞5.0×109/L，中性粒细胞0.81，淋巴细胞0.17，红细胞沉降率45mm/h（正常值0～20mm/h）,抗“O”800U（正常值＜400U）。

           X线检查：心影呈球形扩大。

          治疗经过：入院后用青霉素、利尿剂及糖皮质激素治疗，临床症状得不到有效的控制，最后心电图显示心室颤动，经输氧、除颤及心腔内注射肾上腺素等，抢救无效死亡。

【尸检摘要】

          心：约为死者拳头两倍大小，重380g（正常250g），外观近似球形，心尖钝圆，各心腔均扩张。二尖瓣闭锁缘可见几个栗粒大灰白色半透明赘生物，与瓣膜粘连较牢。二尖瓣瓣膜增厚、卷曲、短缩，瓣叶之间粘连，形成鱼口样外观。镜下，赘生物主要由血小板和纤维蛋白构成。左心室心肌间可见纤维蛋白样坏死，并见多数圆形或椭圆形细胞聚集，胞质略嗜碱性，核膜清晰，染色质集中于核的中心，尚有少量淋巴细胞及单核细胞浸润。

          肝：体积增大，边缘钝圆，包膜紧张，切面见红黄相间的花纹，镜下见肝小叶中央静脉及附近肝血窦扩张，充满红细胞，肝细胞索变窄，肝小叶周边部分肝细胞脂肪变性。

          肺：体积增大，色暗红，轻轻挤压各肺叶切面，可见泡沫样液体流出。镜下见肺泡壁血管扩张淤血，肺泡腔内见较多淡粉染的水肿液及红细胞。

         体腔：左侧胸腔有600mL淡黄色、半透明液体，腹腔内有性质相同液体400mL，心包腔内有类似液体25mL。

            双下肢肿胀，压之有凹陷。

【讨论题】

1.根据病史及尸检资料，做出病理诊断并说明诊断依据。

2.分析本病例的发生、发展过程及患者死亡原因。

3.从病理学的角度解释相关临床症状和体征是如何产生的。

病例-2

【病史摘要】

         患者，男，68岁，以“心前区疼痛3天”为主诉入院。3天前上楼时实感心前区剧痛，并向左肩、并向左上肢放射，全身出冷汗，伴恶心、呕吐，经服止疼药、休息1h后缓解。次日早晨进餐后心前区疼痛又发作，持续不缓解，并出现心慌、气短、咳嗽，有粉红色泡沫状血性痰咳出，不能平卧，立即叫急救车来院诊治。

          体检：患者神志清楚，气急，高枕卧位，体温正常，脉搏130次/分，血压60/40mmHg，皮肤湿冷，口唇发绀，心律齐，两肺散在湿啰音，心尖部第一心音明显减弱，余无特殊体征。

     实验室检查：白细胞总数为13×109/L，分类正常，血胆固醇330mg/dL（正常为110～230mg/dL），乳酸脱氢酶800U（正常为150～450U），谷草转氨酶150U（正常为10～80U）。心电图显示冠状动脉供血不足。

          治疗经过：入院后给予吸氧、止痛、纠正休克治疗，病情一度好转，入院第3天午餐饱食后又感心前区疼痛伴呼吸急促，咳粉红色泡沫痰，经抢救无效死亡。

【尸检摘要】

           心脏冠状动脉左前降支见一半月形斑块，灰黄色、粥糜样，斑块表面见一暗红色凝血块，与血管壁粘连紧密，管腔几乎闭塞。左心室前壁及室间隔前部见数处不规则灰黄色坏死灶，累及心室壁全层，与周围健康组织分界清楚。主动脉及主要分支均有程度不等的灰黄色或灰白色斑块隆起。镜下：主动脉、冠状动脉均见内膜局灶性增厚，表面为增生纤维组织，深部为大量无定形坏死物，内含大量菱形空隙，亦可见数量不等的泡沫细胞。冠状动脉左前降支管壁高度增厚，管腔几乎闭塞，增厚内膜表面见一血栓形成，内含大量红细胞、纤维素和血小板。肺、肝、胃肠道、双下肢淤血、水肿。

【讨论题】

1.根据病史及尸检资料，做出病理诊断并说明诊断依据。

2.分析本病例的发生、发展过程及患者死亡原因。

3.患者3次心前区疼痛机制相同与否？说明原因。

病例-3

【病史摘要】

          患者，男，65岁，以“昏迷2h”为主诉入院。患者患高血压病15年，血压波动（160/95mmHg～180/100mmHg），服用降压药不规律。近1年来常感心悸，尤以体力活动时为甚。近2周来常感头晕及后枕部疼痛。早上在厕所突然跌倒，不省人事，右侧上下肢不能动，大小便失禁。

   体检：昏迷，体温38℃，脉搏60次/分，呼吸16次/分，血压220/110mmHg。颜面水肿，右侧鼻唇沟变浅，颈项略强直，右侧上下肢腱反射消失，呈弛缓性瘫痪，双侧瞳孔不等大，心搏有力，叩诊心界向左略扩大，心律齐。

         实验室检查：血常规正常，尿蛋白＋＋，脑脊液血性。

         治疗经过：入院后给予吸氧、降压、脱水、凝血治疗，无效，呼吸、心搏停止，死亡。

【尸检摘要】

         心脏增大，左心室壁增厚，室壁厚62.5px，镜检见心肌纤维增粗、细胞核大。脑左侧内囊出血，可见75px×50px×50px的血肿，局部脑组织伴有坏死及血凝块，脑桥、中脑也见小灶状出血。双肾脏体积缩小，表面细颗粒状，皮质与髓质界限不清，镜检见部分肾单位萎缩、玻璃祥变性，肾小球数目减少，部分肾单位呈代偿性肥大、肾小管扩张。脾小动脉壁玻璃样变性。

【讨论题】

1.本病例的诊断为何种疾病？死亡原因是什么？

2.分析心、脑、肾病变与高血压的关系。