第二节  感染性疾病  

（流行性脑脊髓膜炎 & 流行性乙型脑炎）

一、流行性脑脊髓膜炎

化脓性脑膜炎（Suppurative meningitis）是指软脑膜和蛛网膜的化脓性炎症。可分为流行性脑膜炎（流脑）和败血症性脑膜炎。前者是原发的、常为散发性及流行性。后者为继发于体内病灶，两者病理变化相似。

（一）病因及发病机制

化脓性脑膜炎的致病菌类型因年龄不同而异。婴幼儿多为流感嗜血杆菌引起；青少年以脑膜炎双球菌为主，该菌存在于病人及带菌者的鼻咽部，经飞沫传染。大多数人引起局部轻度炎症，成为健康带菌者，仅有少数人由于各种原因，机体抵抗力下降，细菌经上呼吸道粘膜侵入血流，在血中繁殖，到达脑脊髓膜引起脑膜炎。

（二）病理变化

肉眼观，脑脊膜血管扩张充血，蛛网膜下腔充满灰黄色脓汁。脓汁沿血管分布，在无脓汁的蛛网膜变成不透明，出现淤血。如脑脊液循环出现障碍，可引起脑室扩张。

镜下，蛛网膜下腔可见大量嗜中性粒细胞、纤维蛋白、淋巴细胞。用革兰氏染色，细胞内外可见细菌。病变严重者，脑膜血管壁可发生脉管炎和血栓形成。

（三）临床病理联系

除发热等感染性全身症状外，常伴神经症状：

1.脑膜刺激症状：颈项强直。炎症累及脊髓神经根周围的蛛网膜、软脑膜、软脊膜，致使神经根通过椎间孔时受压，当颈部或背部肌肉活动时引起疼痛。颈项强直是颈部肌肉对上述情况所出现的一种保护性痉挛状态。在婴幼儿，由于腰背肌肉发生保护性痉挛可引起角弓反张的体征。Kernig征（屈髋伸膝征）阳性，因腰骶节段神经后根受到炎症波及受压，当屈髋伸膝时，坐骨神经受到牵引，腰神经根受压疼痛而出现阳性体征。

2.颅内压升高症状：头痛，喷射性呕吐、小儿前囟饱满。这是由于脑膜血管充血，蛛网膜下腔渗出物堆积，蛛网膜颗粒因脓汁阻塞而影响脑脊液吸收所致。如伴有脑水肿，则颅内压升高更显著。

3.颅神经麻痹：由于基底部脑膜炎累及自该处出颅的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ对颅神经，因而引起相应的神经麻痹症状。

4.脑脊液变化：压力升高，混浊不清，含大量脓细胞、蛋白增多，糖减少，经涂片和培养检查可找到病原体。脑脊液检查是本病诊断的一个重要证据。

5.败血症表现：出现寒战、高热及出血性皮疹等，后者是由于脑膜炎双球菌侵入血流以及皮肤细动脉、毛细血管发生细菌栓塞和内毒素对血管壁的损伤所致。

（四）结局和并发症

及时治疗和应用抗菌素，大多数患者都能痊愈，其病死率已降到5％以下。如不能及时治疗，病变可由急性转为慢性，并可出现以下后遗症：①脑积水：由脑膜粘连，脑脊液循环障碍所致。②颅神经麻痹：如耳聋、斜视、视力障碍、面神经瘫痪等。③脑缺血和梗死：脑底脉管炎导致管腔阻塞。

暴发性脑膜炎球菌败血症是暴发性脑脊膜炎的一种类型，多见于儿童。起病急，病情凶险，主要表现为周围循环衰竭，休克和皮肤大片紫癜。同时，两侧肾上腺严重出血，肾上腺皮质功能衰竭，称为沃－弗（Warterhouse-Friederichsen）综合征，其发生机制是因内毒素所致弥漫性血管内凝血，常在短期因严重败血症死亡，患者脑膜症状轻微。

二、流行性乙型脑炎

流行性乙型脑炎（epidemic encephalitis）为乙型脑炎病毒所致的急性传染病，多在夏秋季流行，儿童患病率高于成年人，尤以10岁以下儿童为多。此病起病急，病情重，死亡率高。临床表现为高热、嗜睡、抽搐、昏迷等。

（一）病因及传染途径

乙型脑炎病毒为RNA病毒，其传播媒介为蚊。带病毒的蚊叮人吸血时，病毒可侵入人体，先在局部血管内皮细胞及单核巨噬细胞系统中繁殖，入血后引起短暂性毒血症。在免疫功能低下、血－脑屏障不健全时，病毒可以侵入中枢神经系统而发病。

（二）病理变化

病变可累及整个脑灰质，以大脑皮质、基底核、视丘最重。小脑皮质、延髓次之，脊髓病变最轻，常仅限于颈段脊髓。

流行性乙型脑炎：切面可见粟粒或针尖大软化灶

• 肉眼观，脑膜充血、水肿、脑回宽、脑沟窄；切面可见粟粒或针尖大半透明软化灶，弥散或聚集分布。

• 镜下，可出现如下病变：

1.血管套袖现象： 血管扩张充血，血管周围间隙增宽。灶性炎细胞围绕血管周围间隙形成血管套袖现象，其炎细胞以内皮细胞、单核细胞、浆细胞为主。早期可有少数嗜中性粒细胞。

2.卫星现象和噬神经细胞现象： 神经细胞变形坏死，周围被增生的少突胶质细胞所环绕，称为卫星现象，如神经细胞坏死，被胶质细胞吞噬，称为嗜神经细胞现象。

3.软化灶形成： 灶性神经组织坏死、液化形成筛网状软化灶。对本病有诊断意义。

4.小胶质细胞结节：小胶质细胞增生，形成小胶质细胞结节。多位于小血管旁或坏死的神经细胞附近。

（三）临床病理联系

昏迷和嗜睡是最早出现的症状，此为神经细胞受累所致。如颅神经受损则导致相应的麻痹症状。脑内血管扩张充血、血流淤滞、内皮细胞受损可使血管通透性增高，引起脑水肿和颅内压增高，患者出现头痛、呕吐。严重者出现脑疝，其中小脑扁桃体疝可以致死。因脑膜有不同程度的炎症反应，可出现脑膜刺激症状。

本病经治疗，患者多数在急性期后痊愈。有的出现痴呆、语言障碍、肢体瘫痪、颅神经麻痹等症状，有的经数月后恢复正常，少数留下后遗症。

一、流行性脑脊髓膜炎

二、流行性乙型脑炎 

【病史摘要】

    患者，男，4岁。主诉：乏力、低热、嗜睡1周，头痛、高热2日。

    现病史：家长述患儿近几日不爱活动，嗜睡、进食差、乏力，2天前体温突然升高，在家退热治疗症状有缓解。患儿晨起头痛，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，抽搐2次，遂入院就诊。

    体格检查：体温40℃，脉搏128次/分、呼吸40次/分、血压70/40mmHg，面色苍白无光泽，神志不清，时有惊厥，两侧瞳孔不等大，光反射迟钝，呼吸深浅不均，节律不齐，听诊肺部有湿啰音，颈部发硬，腱反射（＋＋），锥体束征（＋＋）；急诊查外周血白细胞总数14.8×109/L，临床初步诊断为“脑炎”，收入ICU病房，立即实施重症急救，1h后惠儿忽然一阵强烈抽搐，立即呼吸、心搏骤停，抢救无效死亡。

【尸检摘要】

    肉眼可见脑组织膨隆，血管充血。镜下可见血管扩张充血，其周有大量的淋巴细胞浸润，神经细胞部分出现变形和坏死，并可见部分区域有软化灶形成。

【讨论题】

1.患者患有何种疾病？依据是什么？

2.如何鉴别流行性脑脊髓膜炎和流行性乙型脑炎？