第三节 创伤愈合

一、创伤愈合

1. 定义

创伤愈合（wound healing）是指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的愈复过程，包括了各种组织的再生和肉芽组织增生、瘢痕形成的复杂组合，表现出各种修复过程的协同作用。

（1）皮肤的创伤愈合过程如下：

（2）骨折愈合过程如下：

2.分类

根据组织损伤程度及有无感染，创伤愈合可分为以下三种类型。

一期愈合

一期愈合（primary healing）见于组织缺损少、创缘整齐、无感染、经粘合或缝合后创面对合严密的伤口，例如手术切口。这种伤口中只有少量血凝块，炎症反应轻微，表皮再生在1～2天内便可完成。肉芽组织在第2天就可从伤口边缘长出并很快将伤口填满，5～6天胶原纤维形成（此时可以拆线），约2～3周完全愈合，留下一条线状瘢痕。一期愈合的时间短，形成瘢痕少，抗拉力强度大。

二期愈合

二期愈合（secondary healing）见于组织缺损较大、创缘不整、哆开、无法整齐对合，或伴有感染的伤口，往往需要清创后才能愈合。二期愈合与一期愈合不同之处有：①由于坏死组织多或感染，局部组织继续发生变性、坏死，炎症反应明显。只有等到感染被控制，坏死组织被清除以后，再生才能开始。②伤口大，伤口收缩明显，伤口内肉芽组织形成量多。③愈合的时间较长，形成的瘢痕较大，抗拉力强度较弱。

比较如下图：

痂下愈合

痂下愈合（healing under scar）是指伤口表面的血液、渗出物及坏死组织干燥后形成硬痂，在其下面进行上述愈合过程。待上皮再生完成后，痂皮即脱落。痂下愈合所需时间较长。痂皮由于干燥不利于细菌生长，故对伤口有一定的保护作用。但如果痂下渗出物较多或已有细菌感染时，痂皮反而影响渗出物的排出，使感染加重，不利于愈合。

二、影响创伤愈合的因素

损伤的程度及组织的再生能力决定修复的方式、愈合的时间及瘢痕的大小。损伤组织的再生与修复是机体在生物进化过程中获得的，因此机体的全身和局部因素，均可影响组织的再生修复。影响再生修复的因素包括全身因素及局部因素两方面。

（一）全身因素

1．年龄因素 ：儿童和青少年的组织再生能力较强，创伤愈合快。老年人则相反，组织再生力差，愈合慢，这与老年人血管硬化、血液供应减少有很大的关系。

2．营养因素： 严重的蛋白质缺乏，尤其是含硫氨基酸（如甲硫氨酸、胱氨酸）缺乏时，组织的再生能力降低，肉芽组织及胶原形成不良，伤口不易愈合。维生素C对愈合非常重要。维生素C缺乏时前胶原分子难以形成，影响了原纤维的形成。在微量元素中锌对创伤愈合有重要作用，锌缺乏的病人，创伤愈合缓慢。

3．内分泌因素： 机体的内分泌状态，对修复反应有着重要影响。例如肾上腺皮质类固醇对修复具有抑制作用，而肾上腺盐皮质激素和甲状腺素则对修复有促进作用。

（二）局部因素

1．感染与异物： 感染可严重影响再生修复方式与时间。伤口感染后，渗出物增多，创口内的压力增大，常使伤口裂开，或者导致感染扩散加重损伤。因此，对感染的伤口，应及早引流，当感染被控制后，修复才能进行。此外，坏死组织及其他异物，也妨碍愈合并有利于感染。因此，伤口如有感染，或有较多的坏死组织及异物，常常是二期愈合。临床上对于创面较大、已被细菌污染但尚未发生明显感染的伤口，施行清创术以清除坏死组织、异物和细菌，并可在确保没有感染的前提下，缝合断裂的组织、修整创缘、缝合伤口以缩小创面。这样，可以使本来应是二期愈合的伤口，愈合时间缩短，甚至可能达到一期愈合。

2．局部血液循环 ：良好的血液循环一方面保证组织再生所需的氧和营养，另一方面对坏死物质的吸收及控制局部感染也起重要作用。因此，局部血流供应良好时，则伤口愈合好，相反，如下肢血管有动脉粥样硬化或静脉曲张等病变时，则该处伤口愈合迟缓。局部应用某些药物或理疗，均有改善局部血液循环，促进伤口愈合的作用。

3．神经支配： 完整的神经支配对损伤的修复有一定的作用，例如麻风引起的溃疡不易愈合，是因为神经受累的缘故。植物神经的损伤，使局部血液循环发生紊乱，对再生的影响更为明显。

4．电离辐射： 能破坏细胞、损伤血管、抑制组织再生。因此也能阻止瘢痕形成。

皮肤创伤愈合的过程：

【病史摘要】  

患者，女，30岁。1年前行剖宫产手术。伤口愈合良好，产后半年检查见皮肤组织正中有  一手术瘢痕，长约5cm,呈线型，对合整齐，色泽较正常皮肤稍浅，愈合良好。  

【讨论题】 

1.患者伤口有何特点? 

 2.患者伤口属于何种愈合类型?

愈合 

一、创伤愈合

        传统的愈合理论认为，伤口的愈合需要一个干燥环境，需要氧气的作用，但事实上人类对氧气的利用需血红蛋白的氧合作用，而大气中的氧气是不能直接被伤口所利用的。干性愈合由于愈合环境差，不仅容易使伤口脱水，结痂，不利于上皮细胞爬行，而且容易使生物活性物质丢失，造成愈合速度缓慢。干性敷料不能隔绝细菌的侵入，也无法保持伤口的温度和湿度，不利于伤口的愈合。

         现在提出来新的湿性愈合理论。湿性愈合理论认为在湿性环境下，伤口愈合的速度是干性环境下的2倍，并且动物实验为现代湿润创面处理理论奠定了基础，同时亦促进了湿性伤口愈合在护理技术方面的应用。不过有些专家也指出，所谓“湿润的环境”并不是意味着“湿润的愈合环境”, 过量的渗出液会造成伤口周围皮肤浸渍。真正的“湿性伤口愈合”指的是伤口局部的湿润，不会形成结痂。  

         湿性愈合有利于坏死组织的溶解，有利于渗出液水合释放纤维蛋白溶酶，有利于溶解小血  管周围的纤维鞘，恢复正常营养交换，其中的免疫细胞趋化因子，还可以加速清创。湿性愈合有利于维持创面局部微环境的低氧状态；有利于细胞增殖分化和移行，维持细胞和酶的活性，使细胞快速移行，还可以保留渗出液内的生长因子并促进其释放，刺激成纤维细胞增生，是巨  噬细胞、中性粒细胞的化学趋化剂。  

         湿性愈合适用于：部分或全层损伤；坏死或脱皮性伤口；少量到中量渗液；烧伤和放疗  损伤。  

         优点：吸收少量到中量渗液，不粘连伤口，移除时不损伤伤口，胶状的水凝胶能补充坑洞伤  口，减轻局部症状和疼痛，其水合作用促进自溶性清创。  

          缺点：不能用于炎症渗出伤口，需要两层敷料。

          更换频率：通常12~48h,根据伤口条件或渗液情况。  

          创伤愈合是一个非常复杂的过程。创伤不仅使生物体局部发生一系列变化，同时还可引  发不同程度的全身性反应，在这一过程中有许多细胞参与，每种细胞又分泌多种因子，这些细  胞之间因子之间、细胞和因子之间存在错综复杂的关系，因此它涉及细胞运动、黏附、通信、增  殖和分化等细胞生物学的各个方面。然而创伤愈合又是一个十分有序的过程。为叙述方便将  其分为止血和炎性反应、增殖、成熟和重塑三个阶段，三个阶段互相交叉，难以截然分开。

二、干细胞移植治疗 

            干细胞移植治疗是把健康的干细胞移植到患者体内，以修复或替换受损细胞或组织，从而达到治愈的目的。干细胞移植治疗范围很广，一般能治疗神经系统疾病免疫系统疾病，还有  其他的一些内外科疾病。干细胞在医学界被称为“万用细胞”,它可以分化成多种功能细胞或  组织器官。在APSC多能细胞实验室中培育出来的干细胞具有“无限”增殖、多向分化潜能，具有造血支持、免疫调控和自我复制等特点。  

        干细胞移植治疗的疾病很多，而且年龄越小，改善得越明显。 

        (1)  干细胞移植治疗神经系统疾病：脑瘫、脊髓损伤、运动神经元病、帕金森病、脑出血、脑  梗死后遗症、脑外伤后遗症等。 

        (2) 干细胞移植治疗免疫系统疾病：糖尿病、皮肌炎、肌无力、血管病变、硬化病、白血  病等。 

         (3) 干细胞移植治疗其他疾病：肝病、肝硬化、股骨头坏死等。  

         干细胞移植治疗有6种途径，包括介入途径、局部种植、静脉途径、腰穿途径、头部立体定  向颅内干细胞移植、CT引导下脊髓内干细胞移植。具体方法包括以下4种：  

        (1) 病变部位直接注射：就是沿下肢腓肠肌走向的血管方向多点注射。治疗时，通过病变  部位直接注射进行治疗效果显著。 

        (2) 血管介入治疗：副作用和并发症少损伤小，安全易行；定位准确，疗效发生快而确定。 

         (3) 静脉输入治疗：静脉输入治疗可用于老年性痴呆、帕金森病、抗衰老等。  

         (4) 干细胞体腔输入治疗：干细胞治疗疾病的一种特色治疗技术