第三节 慢性炎症

一、原因和分类 

慢性炎症的病程较长，数月至数年以上。可由急性炎症迁延而来，或由于致炎因子的刺激较轻并持续时间较长，一开始即呈慢性经过。如结核病或自身免疫性疾病等。慢性炎症时，局部病变多以增生改变为主，变质和渗出较轻；炎细胞浸润多以淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞为主。根据形态学特点，慢性炎症可分为非特异性慢性炎和肉芽肿性炎两大类。

二、慢性炎症的类型 

（一）非特异性慢性炎 

     非特异性慢性炎，病变主要表现为纤维母细胞、血管内皮细胞和组织细胞增生，伴有淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞等慢性炎细胞浸润，同时局部的被覆上皮、腺上皮和实质细胞也可增生，增生表现如下：

1.炎性息肉           是在致炎因子长期作用下，局部粘膜上皮和腺体及肉芽组织增生而形成的突出于粘膜表面的肉芽肿块。         常见于鼻粘膜和宫颈。炎性息肉大小不等，从数毫米至数厘米，基底部常有蒂，镜下可见粘膜上皮、腺体和肉芽组织明显增生，并有数量不等的淋巴细胞和浆细胞浸润
2.炎性假瘤        是指炎性增生时形成境界清楚的瘤样肿块，常发生于眼眶和肺。组织学上炎性假瘤由肉芽组织、炎细胞、增生的实质细胞及纤维组织构成。X线检查时，其外形与肿瘤结节相似，因而被称之为炎性假瘤，应注意与真性肿瘤鉴别。

（二）肉芽肿性炎

炎症局部以巨噬细胞及其衍生细胞增生形成境界清楚的结节状病灶，称为肉芽肿性炎(granulomatous inflammation)。这是一种特殊类型的增生性炎。肉芽肿中巨噬细胞来源于血液的单核细胞和局部增生的组织细胞。巨噬细胞可转化为特殊形态的上皮样细胞和多核巨细胞等。 

⑴ 肉芽肿的类型

感染性肉芽肿(infective granuloma)      由生物病原体如结核杆菌、伤寒杆菌、麻风杆菌、梅毒螺旋体、霉菌和寄生虫等引起。能形成具有特殊结构的细胞结节。例如：结核性肉芽肿(结核结节)主要由上皮样细胞和一个或几个郎罕斯(Langhans)巨细胞组成（图1）；伤寒肉芽肿(伤寒小结) 主要由伤寒细胞组成。
异物性肉芽肿(foreign body granuloma)      由外科缝线、粉尘、滑石粉、木刺等异物引起。病变以异物为中心，围以数量不等的巨噬细胞、异物巨细胞、纤维母细胞和淋巴细胞等，形成结节状病灶。

(2) 肉芽肿的组成成分 

以典型的结核结节为例，结核性肉芽肿中心部为干酪样坏死，坏死灶周围可见大量上皮样细胞和郎罕斯多核巨细胞，外层淋巴细胞浸润，周边有纤维母细胞和胶原纤维分布。其中上皮样细胞是结核性肉芽肿中最重要的成份。 

干酪样坏死        结核结节中心的干酪样坏死，内含坏死的组织细胞、白细胞和结核杆菌，组织坏死彻底，镜下仅见一些无定形的颗粒状物质，这可能是细胞介导免疫反应的结果。
上皮样细胞(epithelioid cell)        上皮样细胞胞体较大，胞浆丰富，细胞之间境界不清，多分布于干酪样坏死灶周围，其胞核呈圆形或卵圆形，染色质少，呈空泡状，可见核仁，因这种细胞形态与上皮细胞类似，故有上皮样细胞之称。上皮样细胞是因巨噬细胞吞噬一些不能被消化的细菌或受到其它抗原物质的长期刺激转化而来的。
多核巨细胞(multinucleated giant cell)        在上皮样细胞之间散在多核巨细胞，结核结节中多核巨细胞又称为朗汉斯巨细胞（Langhans giant cell)。胞体很大，直径达40～50μm。细胞核形态与上皮样细胞相似，数目可达几十个，甚至百余个，排列在细胞周边部呈马蹄形或环形，胞浆丰富。Langhans巨细胞一般由上皮样细胞融合而成。          多核巨细胞还常见于不易被消化的较大异物(如手术缝线、石棉纤维等)和代谢产物(如痛风的尿酸盐结晶)周围。多个巨噬细胞围绕在刺激物周围并互相融合，形成异物多核巨细胞(foreign body multinucleated giant cell)，多见于异物刺激引起的慢性肉芽肿性炎。
淋巴细胞 在类上皮细胞周围可见大量淋巴细胞浸润
纤维母细胞 结核结节周边常有纤维母细胞及胶原纤维分布。

病例4-3【病史摘要】田某，男，26岁，司机。主诉：发热、寒战、右胸痛4天，咳铁锈色痰2天。现病史：患者于5天前外出，受凉，过劳，次日感到全身不适，发热，寒战，右胸痛。曾去诊所服用解热镇痛剂及磺胺，治疗无效。入院前2天症状加重，咳嗽，咳出少量铁锈色痰。近来食欲减退，便秘，尿黄赤而少。既往史：一向健康。体检：T39℃，R30次/分，P104次/分，BP116/80mmHg，急性热病面容，神志清楚，唇两侧有疱疹，咽轻度充血。右上胸呼吸运动稍受限，右前第4肋语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及湿啰音。心脏正常。腹平坦，无压痛，肝脾未触及。血常规：白细胞总数11×109/L，中性粒细胞0.66，嗜酸性粒细胞0.1，淋巴细胞0.18。X线检查：右上肺大片密度均匀的致密阴影。【讨论题】1.此患者患何病？2.如何解释其临床表现？

慢性炎症与肿瘤的关系

      长久以来，人们发现感染了乳头瘤病毒的患者更容易患肛门及生殖器肿瘤，特别是宫颈癌；胃幽门螺杆菌的感染是腺癌和黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的主要原因有增加胃癌风险的趋 势；在胆管，华支睾吸虫感染引起的慢性炎症可以导致胆管癌；慢性乙肝及丙肝病毒感染所引起的慢性肝炎患者易患肝癌，或可增加肝癌风险；空气中的刺激性物质如PM2.5等，可显著增加肺癌的风险等。许多的因素都与肿瘤发病密切相关，而且研究已经证实持续的炎症可以使病变从感染或者自身免疫性的炎症进展为肿瘤。因此，由各种病毒、细菌、寄生虫或者异物所导致的感染，伴随着迁延的炎症反应，认为是某些肿瘤发病的重要诱因或危险因素。  

       肿瘤是一种非传染性的疾病，它们大多是长时间的、慢性的进展过程。慢性炎症，伴随着人体系统炎症因子的增加，C反应蛋白水平的升高，也是导致癌症发病的重要环节之一。炎症微环境中的白细胞生成大量活性氧和活性氮，可以产生诱变剂，如过氧化亚硝酸盐，与DNA反应导致增殖的上皮细胞和基底细胞发生突变；巨噬细胞和T淋巴细胞可以释放TNF-a和  巨噬细胞游走抑制因子，加速DNA损伤。因此炎症细胞的浸润是对于加速癌变的必要以及  充分条件。另外，炎症通过直接或间接的作用参与了肿瘤血管新生和肿瘤细胞生长、侵袭和转移。  因此慢性炎症与肿瘤发生之间存在相关性，可以理解为炎症的微环境是癌症的生态圈。  

赵建龙，李晓勇. 形态学实验［M］武汉，华中科技大学出版社．2020.