临床病理讨论

病例-1 

【病史摘要】

        患者，男，51岁，主诉：食欲不振、腹胀10年，加重伴黄疸1周，5h前呕咖啡色液体。10年前食欲不振、腹胀、黄疸及肝功能异常，当地医院诊断为“肝炎”，住院治疗症状消失、肝功能正常后出院。10个月后因工作劳累，上述症状复发并加重，经住院治疗后好转出院。后常感腹胀、厌油、食欲不振、乏力，体重减轻。1周前腹胀加重，出现明显皮肤、巩膜黄染。5h前患者呕出咖啡色物，头昏、乏力，急诊入院。

      入院体检：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压100/60mmHg。神志清醒。消瘦，皮肤、巩膜中度黄染，面部和胸前皮肤可见数个蜘蛛痣。心肺无异常。腹部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下75px，腹部移动性浊音阳性。

    实验室检查：总胆红素307umol/L；谷丙转氨酶131U/L；HBsAg（+）。 

    入院后对症治疗，病情无好转，患者再次出现呕吐咖啡色液体、多次柏油样便，进入昏迷状态，黄疸加重，经抢救无效死亡。

【尸检摘要】

       皮肤、巩膜深度黄染。腹腔内黄色清亮液体约2000mL。食管下段静脉曲张破裂，脾淤血肿大、质硬。肝脏体积缩小，重约650g，质硬，表面及切面布满均匀的大小近似的小结节。胃肠腔内有咖啡色液，黏膜水肿、点状出血。

        肝病理学检查：镜下见正常肝小叶结构被破坏，代之广泛增生的纤维结缔组织包绕的圆形或类圆形肝细胞团。肝细胞不同程度地胞质疏松化、气球样变和坏死，可见再生的肝细胞结节。外周的纤维间隔宽窄比较一致，内有数量不等的淋巴细胞、单核细胞等浸润，以及小胆管的增生和无管腔的假胆管。

【讨论题】

1.本例患者的主要病理诊断。

2.本例患者可能的死亡原因。

3.简要探讨各种病变的发生、发展过程与临床病理联系。

 

病例-2

【病史摘要】

      患者，女，59岁。主诉：上腹部疼痛伴腹胀、食欲下降、消瘦3个月，黑便5天，腹痛加重伴呕血3h。既往史：患者1年来常有上腹部隐痛，未经诊治。近3个月来腹痛颜繁且无规律，食欲不振，逐渐消瘦，并有肝区不适。5天前上腹部疼痛后大便呈柏油样，头昏乏力。3h前无明显诱因出现腹痛加重，恶心，呕血，排柏油样便，遂入院。

      体检：贫血貌，明显消瘦，四肢湿冷，体温36.3℃，脉搏119次/分，血压50/30mmHg，左领骨上触及蚕豆大结节，质硬、无压痛、活动度小。心肺无异常。腹部稍膨隆，上腹部到突下触及包块。肝脏稍大，脾肋下未触及。腹部移动性浊音阳性。

    入院后经输血、抗休克等治疗，抢救无效死亡。

【尸检摘要】

        腹腔内见淡黄色澄清腹腔积液。胃及十二指肠、空肠内见大量积血。胃窦小弯侧胃壁明显水肿、增厚，距幽门3 cm处有一直径5 cm 大小的火山口状溃疡，底部出血、坏死明显，周边黏膜隆起，切面灰白、质硬，侵及浆膜，并与周围组织粘连。锁骨上、腹主动脉旁、肠系膜根部、肝门等淋巴结肿大，质硬，切面灰白色。大网膜可见多个直径小于1cm的灰白色结节，横膈下、结肠、髂窝有广泛粟粒样灰白色结节。肝肿大，表面可见数个1cm × 1cm × 1.5cm的灰白色结节，质硬，与周围组织界限清楚。双侧卵巢肿物：6cm ×5 cm× 5cm，卵圆形，无粘连，切面实性，胶质样。

        病理学检查：正常胃黏膜被破坏，成群或散在分布一些将核挤到一边呈印戒状的异型瘤细胞，可见黏液湖，瘤细胞侵及浆膜外脂肪组织，脉管内见瘤栓。淋巴结、卵巢肿物、大网膜结节、肝脏结节的镜下结构与胃部肿块结构相同。

【讨论题】

1.写出本例患者的病理诊断及诊断依据。

2.试述本例患者可能的死亡原因。

3.试分析本例患者病变可能的扩散方式。