第三节   泌尿系统肿瘤

一、肾细胞癌

肾细胞癌(renal cell carcinoma ) 是成年人原发性肾肿瘤中最常见的类型，占肾肿瘤的70～80%，占肾恶性肿瘤的90%。多见于60岁左右的人群，男性多于女性。多以无症状性血尿为始发症状，渐出现腰痛并能触及肿物。初诊时肿瘤限于肾内的患者，术后五年生存率可达70%以上，但侵及肾静脉或扩散至肾周围脂肪组织的患者，五年生存率仅5～20%。肾细胞癌来源于肾小管上皮细胞，吸烟者比不吸烟者发病率高。

（一）病理变化

肿瘤多为单发，球形，见于肾的两极，尤以上极多见，常致肾脏变形。肿瘤常有假包膜形成，因而与周围肾组织界限清楚。切面见肿瘤多为实性，少数为囊性，灰黄（癌细胞胞浆内含有大量脂质）或灰白色，常有出血(红褐色)、坏死(灰白)和纤维化(白色)区相间，呈现出多彩颜色。

光镜下，癌细胞多排列成腺泡状，也见腺管状或乳头状，多为实性癌巢，少数呈囊状。癌巢之间的间质富于毛细血管，纤维成分少。

透明细胞型(clear cell type)最多见（如下图），有些为颗粒细胞型(granular cell type)，少数为透明细胞颗粒细胞混合型，偶见未分化型。透明细胞型，癌细胞呈多角形，胞浆透明， 细胞核小而深染，也称透明细胞癌(clear cell carcinoma )。癌细胞排列成腺管状或腺泡状。胞浆透明是由于胞浆内含有大量脂质，另外，胞浆内含丰富的糖原也可能与胞浆的透明相关。间质内几乎无纤维组织，富于血管。

颗粒细胞型，癌细胞呈立方形或多角形，胞浆呈伊红色颗粒状，腺管状结构明确，癌细胞呈立方型。间质由毛细血管构成。癌细胞胞浆富于细胞器特别是线粒体，因而HE染色呈细颗粒状。较透明细胞型癌细胞核异型性显著，细胞排列也较乱，恶性度高，予后较差。

未分化型（undifferentiated type） 癌细胞呈梭形或不规则形，似肉瘤。

（二）播散途径

肿瘤逐渐生长，可直接侵入肾盂，肾盏，甚至输尿管。癌细胞穿破肾被膜，可侵犯肾上腺和肾周围脂肪组织。此外，肾细胞癌常侵入肾静脉，有的在静脉腔内形成条索向下腔静脉延伸，甚至达右心房。癌组织血管丰富，早期即可发生血路转移，最常转移到肺、骨髓和对侧肾脏。淋巴道转移常首先到肾门及主动脉旁淋巴结。

二、肾母细胞瘤

肾母细胞瘤(nephroblastoma， Wilms’tumour)来源于肾胚基，是典型的胎儿型肿瘤。在小儿恶性肿瘤中，发病率仅次于白血病和神经母细胞瘤。1～4岁为发病高峰，成年人罕见。患者90%小于7岁，50%小于3岁。男女发病率无差别。肾母细胞瘤患者可伴发各种先天性畸形，最常见的有先天性无虹膜、生殖泌尿器畸形、精神神经发育迟缓等。最常见的临床表现为腹部肿块、血尿、高血压，腹痛和肠梗阻也可为首发症状。肿瘤生长迅速，相当数量的病例初诊时，肾的大部分已被肿瘤占据或已经转移到肺。目前由于手术和放疗或化疗的并用，病人的预后得到了很大的改善。

（一）病理变化

肿瘤体积大，灰白色，瘤组织常突破肾被膜侵及肾周围脂肪组织，甚至扩散至肠系膜根部。切面隆起，实性或囊性，色彩多样，与肿瘤的成分有关。部分质硬，灰白色，部分质软，粘液样，部分可见透明软骨样组织，并有钙化、出血和坏死灶。

镜下，肿瘤组织有三种成分：未分化的肾母细胞（nephroblastic cells），体积小，呈梭形，胞浆少，核染色深，肉瘤样，弥漫分布；在弥漫性分布的未分化梭形细胞中，可见由肾母细胞分化而来的未成熟的肾小球和肾小管样结构（如下图）；不同分化程度的横纹肌及平滑肌、胶原纤维、软骨、骨和脂肪组织等间叶组织（mesenchymal tissues），这些间叶组织的分化程度与预后密切相关。

根据肿瘤所含成分比例的不同，可分为三型，未分化肾母细胞占优势的为肾母细胞型（nephroblastic type）；肾小球和肾小管样结构占优势的为上皮型（epitheloid type）；横纹肌等间叶组织占优势的为间叶型（mesenchymal type）。

三、移行细胞癌

肾盂、输尿管、膀胱粘膜上皮及尿道的部分上皮均为移行上皮，最常发生的肿瘤为移行细胞癌。鳞癌和腺癌也偶有发生。移行细胞癌多发生在膀胱，有多中心性发生倾向，提示致癌因子可能在尿中。发病相关因素包括吸烟和接触化学性致癌物(纺织、印刷所用的染料，橡胶、电缆、塑料工业所用的试剂等)。

男性多于女性(男性是女性的3倍)，高龄人群(60-70岁)多发。始发症状，血尿占70%～90%，其中60%～70%为无症状性血尿。部分病例是在门诊检查时无意中发现的。未侵及粘膜下的浅表性膀胱癌预后较好，五年生存率60%～100%。但浸润性膀胱癌进展迅速，五年生存率仅25～60%。血行转移多及肺、肝和骨，淋巴道转移多见于腹膜后和主动脉周围的淋巴结。

1. 病理变化

移行细胞癌的好发部位为膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处，单发或多发，大小不等(数mm～数cm)。呈乳头状、息肉状或扁平的突起状，并向深层浸润。切面灰白，可有坏死等改变。根据细胞分化程度可将移行细胞癌分为三级。Ⅰ级：呈乳头状生长。癌细胞具有明显的极性，多层(可超过7层)，似移行上皮，细胞仅见轻微异型性，核异型和核分裂像罕见；Ⅱ级，肿瘤细胞增生达7层以上，仍保留乳头状增生的形态，但细胞的极性部分紊乱，从基底部向表层分化倾向不明了，可见大且深染的异型核，茎部和粘膜下浸润；Ⅲ级，癌细胞呈巢状分布，乳头状增生倾向不明显，癌细胞异型性明显，核大，大小不一，深染，核分裂像多，癌巢中央细胞坏死明显，肿瘤边缘常侵及粘膜下层和肌层。预后受组织学分级，有无血管、淋巴管浸润，膀胱壁内的浸润深度，有无转移等因素影响。

肾细胞癌