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第二节 肾小管间质疾病
一、肾小管肾间质疾病概述
肾小管和肾间质性疾病(Diseases of the tubules and interstitium)是一组病变主要累及肾小管上皮细胞和肾间质的疾病，肾功能不全有相当一部分是肾小管和肾间质疾病引起的。由于肾小管的主要功能是吸收、分泌和排泄，肾小管受损，尿量和尿比重的变化更为明显。
临床表现： 急性肾功能衰竭(acute renal failure)，尿量减少，少尿甚至无尿，造成水钠潴留和高钾血症，前者可引起肺水肿和心功能不全，后者可引起心律失常和心肌受损；尿浓缩功能下降，无论尿量多少，尿比重均下降，随着肾小管功能的改善尿比重上升，尿比重可作为监测肾小管病变状态的一个重要指标；细菌尿(bacteriuria)，新鲜尿尿沉渣镜检，每个视野20个以上定为细菌尿，伴有中性白细胞，呈脓状的，称为脓尿(pyuria)。肾小管性蛋白尿，低分子蛋白，如β2微球蛋白，大部分在近曲肾小管重吸收，(健康人从尿中的排出量为100μg/日)，肾小管损伤时，从尿中的排出量增加，形成肾小管性蛋白尿。
二.急性肾小管坏死
急性肾小管坏死(acute tubular necrosis)是急性肾缺血(ischaemic)或中毒(toxic)引起的肾小管上皮细胞广泛变性坏死，是引起急性肾功能不全的原因之一。临床表现为急性肾功能不全，但经恰当的治疗可完全恢复。
（一）病因及发病机制
引起广泛的肾小管变性坏死的最常见原因是急性肾循环障碍，中毒性肾疾病也可发生急性肾小管坏死，有时循环障碍和毒性损伤共同引起肾小管坏死。
1)急性肾缺血，多种原因可引起急性肾缺血而发生急性肾小管坏死，外伤、烧伤、感染、手术、造影、产科疾病等引起的休克。休克时，极低的血压造成周围器官血流灌注不足，肾小管缺血而发生变性坏死。手术后的急性肾功能不全其原因不仅因为手术引起的休克，组织破坏引起的血管内凝血，也是造成肾缺血的原因。
2)中毒，可引起急性肾小管坏死的肾毒性物质有多种，包括重金属、有机溶剂、乙二醇类、医用药物、碘化摄影对照基质、酚类、农用杀虫剂。
（二） 病理变化
急性肾缺血引起的急性肾小管坏死，肾脏苍白肿胀。镜下，各段肾小管均出现上皮细胞损伤，细胞低平并见空泡变性，凝固性坏死，部分崩解脱落，肾小管腔内可见细胞碎片。肾间质水肿，少许炎细胞浸润。远曲肾小管和集合管管腔内可见由细胞碎片和蛋白构成的管型。中毒引起的急性肾小管坏死，肾肿胀，红。光镜下，肾小管上皮细胞浆内常有大量空泡。上皮细胞损伤特征性地限于近曲小管，远曲小管病变不明显，与缺血引起的急性肾小管坏死形成鲜明对照。恢复期可见肾小管上皮细胞再生、修复，细胞扁平，并出现核分裂像。
（三）临床表现
广泛的肾小管坏死引起急性肾功能不全，临床经过可分为三期：少尿期(oliguric phase)，初期由于肾小管上皮细胞坏死肿胀，引起肾小管阻塞，并伴有继发性的肾小动脉收缩，肾小球血流量减少，滤过率降低，尿量减少，严重的患者24小时尿量甚至少于100ml。此期由于高钾血症极易诱发心律不齐，对患者的生命构成严重威胁；多尿期 (polyuric phase) 发病后1-3周，肾小管上皮细胞再生修复，阻塞肾小管管腔的坏死物质部分被吞噬细胞吞噬，部分形成管型后从尿中排出，肾小管管腔逐渐再通，肾小球血流增加。然而再生的肾小管上皮细胞尚未完全分化成熟，再吸收功能不健全，即浓缩功能尚差，因而出现多尿。此期，大量钾从尿中排出，形成低钾血症，与上一期形成鲜明对照；恢复期 (recovery phase)肾小管上皮细胞分化成熟，肾功能恢复。
三、急性肾盂肾炎
急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis)是化脓菌感染引起的肾盂、肾小管和肾间质的急性化脓性炎症(acute suppurative inflammation)。发生于任何年龄， 女性多见，发病率为男性的9-10倍。
（一）病因及发病机制 肾盂肾炎主要由细菌感染引起，致病菌多为革兰氏阴性细菌，大肠杆菌最多见，占85%，其他细菌包括变形杆菌、产气杆菌、葡萄球菌等。感染途径：
血源性感染(haematogenous spread)， 细菌从身体某处感染灶侵入血流，随血流到达肾，引起急性肾盂肾炎。肾血供丰富，因而，严重的全身性感染，如细菌性心内膜炎患者发生的菌血症等，细菌易播散至肾。病原菌多为葡萄球菌，两侧肾同时受累。
上行性感染(ascending infection)， 肾盂肾炎多是上行性感染引起的。尿道炎或膀胱炎时，细菌沿输尿管或输尿管周围的淋巴管上行到肾盂，引起肾盂、肾小管和肾间质的炎症。病原菌多为革兰氏阴性菌，病变可累及一侧或两侧肾。
正常情况下，排尿对泌尿道有冲洗自净作用，膀胱粘膜的白细胞及产生的抗体具有抗菌作用，细菌不易在泌尿道繁殖，膀胱内尿液呈无菌状态。只有当防御机制削弱时，细菌才可乘虚而入，感染泌尿道，引起急性肾盂肾炎。泌尿道结石、前列腺肥大、妊娠子宫和肿瘤的压迫等引起的尿道阻塞（obstruction of urinary tract），可致尿流不畅、尿液潴留，有利于细菌感染、繁殖；膀胱三角区解剖结构异常、下尿道梗阻、膀胱功能紊乱等引起的膀胱输尿管返流(vesicoureteric reflux)是导致细菌由膀胱到达输尿管和肾盂的重要途径；导尿、膀胱镜检查及其他尿道手术引起的泌尿道损伤（urethral trauma）为细菌感染提供了条件。此外，女性发病率明显高于男性与下列因素相关：女性尿道短，易发生上行性感染；妊娠子宫压迫输尿管，黄体酮使输尿管张力降低，均可引起尿液潴留；男性前列腺液含有抗菌物质。
（二）病理变化
1. 大体：肾脏肿大，充血，质软。表面散在大小不等的黄白色脓肿，脓肿周围是紫红色的充血带。切面见脓肿不规则地分布于肾皮质和髓质各处，并见黄色条纹状病灶由髓质向皮质延伸，或呈楔型分布。肾盂粘膜充血，水肿，表面有脓性渗出物覆盖，有时可见小出血点。
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2. 镜下，主要病变为肾间质的化脓性炎症和肾小管上皮细胞的坏死、崩解。间质水肿，大量中性白细胞浸润，形成脓肿或条索状化脓病灶。脓肿和化脓灶破坏肾小管，管腔内可见大量中性白细胞和脓细胞。肾小球通常无病变，严重的病例大量肾组织坏死可破坏肾小球。肾盂粘膜充血水肿，大量中性白细胞浸润。上行性感染和血源性感染病理变化特点不同，前者肾盂炎症明显，从肾乳头部向皮质形成索状或不规则脓肿。后者主要在皮质内形成小脓肿。
（三）合并症
糖尿病或有尿路阻塞的病人易合并肾乳头坏死(renal papillary necrosis)（如下图），严重的炎症引起肾髓质血供障碍，特别是为肾乳头部供血的直小动脉内有炎性血栓形成者，肾乳头发生缺血、坏死，为凝固性坏死；伴有输尿管高位完全阻塞者，由于脓性液体不能排出，壅滞于肾盂肾盏内，形成肾盂积脓(pyonephrosis)，如不及时治疗，最终，肾组织大部被破坏，整个肾变成充满脓液的囊腔；化脓性炎侵破肾被膜，扩展至肾周围组织，可形成肾周围脓肿(perinephric abscess)。由于抗菌素的应用，合并症已少见。
（肾乳头坏死）
（四）临床表现
发病急骤，发热，寒战，中性白细胞增多等全身症状明显。肾肿大，被膜紧张引起腰痛。化脓性病灶破入肾小管，中性白细胞、脓细胞和细菌等从尿中排出，因而尿中可查出脓细胞、细菌和白细胞，有的形成白细胞管型。上行性感染引起者由于泌尿道炎症对膀胱和尿道粘膜的刺激，还出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症。急性肾盂肾炎，及时彻底治疗多可痊愈，如治疗不彻底或尿路阻塞未解除，易反复发作而转为慢性。
四、慢性肾盂肾炎
急性肾盂肾炎反复发作可逐渐进展为慢性肾盂肾炎(chronic pyelonephritis)。
（一）病理变化
1. 大体：病变可为单侧或双侧性，如为双侧性，两侧不对称，病变肾体积缩小，变硬，表面高低不平，有不规则凹陷性瘢痕。切面可见，肾被膜增厚，皮髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盂肾盏变形，肾盂粘膜增厚，粗糙。
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2. 镜下，病变呈不规则灶状分布，肾间质大量淋巴细胞和巨噬细胞浸润，淋巴滤泡形成，间质纤维化。部分肾小管萎缩，基底膜增厚，进而肾小管坏死、消失。部分肾单位代偿性肥大，肾小管扩张，管腔内充满红染的胶样管型，形似甲状腺滤泡，称为甲状腺样变(thyroid like appearance)。活动期可见中性白细胞浸润及脓肿。早期，肾小球病变较轻，仅可见肾小球周围纤维化 (periglomerular fibrosis)。末期，包括肾小球在内的肾单位整体荒废，肾小球发生萎缩、纤维化、玻璃样变。动脉内膜高度增厚，管腔狭窄。
（二）临床表现
慢性肾盂肾炎病程较长，常反复发作。有腰疼、发热、脓尿、菌尿等。由于肾小管病变较肾小球病变出现早且重，肾小管功能障碍出现早而明显。肾小管浓缩功能降低，多尿、夜尿症状显著，蛋白尿较轻。电解质丧失过多，可出现缺钾、缺钠和酸中毒。晚期肾小球广泛硬化，致肾缺血而引起高血压。最后可出现肾功能衰竭。
