第五节 感染性心内膜炎
一、概述
感染性心内膜炎（infective endocarditis）是指由病原微生物直接侵犯心内膜而引起的炎症性疾病。病原微生物主要是细菌，又称细菌性心内膜炎。本病可分为急性感染性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎两种。
二、急性感染性心内膜炎
急性感染性心内膜炎（acute infective endocarditis）因心内膜病变溃烂或脱落，又称溃疡性心内膜炎。此类心内膜炎起病急剧，症状迅猛而严重。
（一）病因及发病机制
本病的病原菌主要是由毒力较强的化脓菌引起，其中大多数为金黄色葡萄球菌，其次是溶血型链球菌，由肺炎球菌也可引起。此类心内膜炎多发生于正常心内膜上，多单独侵犯二尖瓣或主动脉瓣，三尖瓣和肺动脉瓣很少受累。病变多发生在二尖瓣的心房面和主动脉瓣的心室面，这与血流冲击瓣膜发生机械性损伤有关。
（二）病理变化
图2-1
图2-2
（三）临床病理联系
近年来由于广泛应用抗生素，使本病的死亡率大大下降，但因瓣膜破坏严重，治愈后可形成大量瘢痕，可引起瓣膜口关闭和/或瓣膜口开放发生障碍，导致慢性心瓣膜病。
二、亚急性感染性心内膜炎
亚急性感染性心内膜炎（subacte infective endocardieis）通常由毒力较弱的细菌感染所引起，又称亚急性细菌性心内膜炎（subacute bacterial endocarditis，SBE）。改病病程经过6周以上，可以迁延数月乃至1～2年
（一）病因及发病机制
本病的病原菌主要为毒力较弱的草绿色链球菌所引起，其次是肠球菌、肺炎球菌和淋球菌乃至真菌也可引起。亚急性感染性心内膜炎常发生在已有病变的瓣膜上，大多数病例发生在风湿性心内膜炎的基础上。此型心内膜炎常见于二尖瓣和主动脉瓣，并可累及其它部位心内膜，三尖瓣和肺动脉瓣少见。
（二）病理变化
肉眼观，常在原有病变的瓣膜上形成赘生物。病变瓣膜增厚、变形，并发生溃疡，甚至穿孔和腱索断裂，其表面赘生物大小不一，单个或多个，形态不规则呈息肉状或鸡冠状，颜色呈灰黄色或灰绿色，干燥质脆，易破碎和脱落成为栓子，引起栓塞（图2-3）。
图2-3
镜下，赘生物由血小板、纤维素、坏死组织、炎细胞、细菌菌落构成。细菌菌落包裹在赘生物内部。溃疡底部可见少许肉芽组织及淋巴细胞、单核细胞浸润。有时可见原有风湿性心内膜炎的病变。
（三）临床病理联系
1.瓣膜损害 病变瓣膜僵硬，部分机化瘢痕形成，极易造成严重的瓣膜变形、增厚和腱索增粗缩短，导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全，体检时可听到相应部位杂音
2.动脉性栓塞 瓣膜上的赘生物脱落，进入血流引起各器官的栓塞。动脉性栓塞最多见于脑动脉，其次是肾动脉、脾动脉和心脏。由于栓子来自赘生物的最外层，不含细菌或细菌毒力弱在局部不易存活，因此一般不引起感染性梗死和栓塞性小脓肿形成。于指、趾末节腹面、足底或大、小鱼际处，出现红紫色、微隆起、有压痛的小结，称Osler小结，是由皮下小动脉炎所致。
3.肾 由于病原菌长期释放抗原入血，可导致免疫复合物的形成，大多数可引起局灶性肾小球肾炎，少数病例可发生弥漫性肾小球肾炎。
4.败血症 由于赘生物中的细菌和毒素不断侵入血流，患者有长期发热。皮肤、黏膜和眼底部有出血，这是由于血管壁损伤，通透性升高所致。脾肿大、白细胞增多则表现为单核巨噬细胞增生，脾窦扩张充血。因脾功能亢进和草绿色链球菌的轻度溶血作用，因此，患者可出现贫血。血培养阳性是诊断本病的重要依据。
病例6-2【病史摘要】
患者，男，68岁，以“心前区疼痛3天”为主诉入院。3天前上楼时实感心前区剧痛，并向左肩、并向左上肢放射，全身出冷汗，伴恶心、呕吐，经服止疼药、休息1h后缓解。次日早晨进餐后心前区疼痛又发作，持续不缓解，并出现心慌、气短、咳嗽，有粉红色泡沫状血性痰咳出，不能平卧，立即叫急救车来院诊治。 体检：患者神志清楚，气急，高枕卧位，体温正常，脉搏130次/分，血压60/40mmHg，皮肤湿冷，口唇发绀，心律齐，两肺散在湿啰音，心尖部第一心音明显减弱，余无特殊体征。 实验室检查：白细胞总数为13×109/L，分类正常，血胆固醇330mg/dL（正常为110～230mg/dL），乳酸脱氢酶800U（正常为150～450U），谷草转氨酶150U（正常为10～80U）。心电图显示冠状动脉供血不足。 治疗经过：入院后给予吸氧、止痛、纠正休克治疗，病情一度好转，入院第3天午餐饱食后又感心前区疼痛伴呼吸急促，咳粉红色泡沫痰，经抢救无效死亡。
【尸检摘要】 心脏冠状动脉左前降支见一半月形斑块，灰黄色、粥糜样，斑块表面见一暗红色凝血块，与血管壁粘连紧密，管腔几乎闭塞。左心室前壁及室间隔前部见数处不规则灰黄色坏死灶，累及心室壁全层，与周围健康组织分界清楚。主动脉及主要分支均有程度不等的灰黄色或灰白色斑块隆起。镜下：主动脉、冠状动脉均见内膜局灶性增厚，表面为增生纤维组织，深部为大量无定形坏死物，内含大量菱形空隙，亦可见数量不等的泡沫细胞。冠状动脉左前降支管壁高度增厚，管腔几乎闭塞，增厚内膜表面见一血栓形成，内含大量红细胞、纤维素和血小板。肺、肝、胃肠道、双下肢淤血、水肿。
【讨论题】
1.根据病史及尸检资料，做出病理诊断并说明诊断依据。
2.分析本病例的发生、发展过程及患者死亡原因。
3.患者3次心前区疼痛机制相同与否？说明原因。
