心绞痛

心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。

其发作典型的特点是阵发性的前胸紧缩或压榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前区与左上肢。

心绞痛分类

参照世界卫生组织诊断标准的意见，分型可归为：

◆ 劳累性心绞痛：活动时发作（心肌耗氧量增加：体力劳累、情绪激动等）

◆ 自发性心绞痛：休息时发作（冠状动脉痉挛引起）

◆ 混合型心绞痛：随时发作（一二型同时存在）

药物治疗心绞痛的目的

1．增加心肌供氧量↑：扩张冠状动脉，促进侧支循。

2．降低心机耗氧量↓：扩外周血管，减轻心脏前后负荷，降低室壁张力，减慢心率，减弱心肌收缩力。

3. 临床应用抗血小板聚集和抑制血栓形成的药物有助于心绞痛的防治。

抗心绞痛药物

抗心绞痛药物类型有：1.硝酸酯类；2.肾上腺素β受体阻断药；3.钙拮抗剂；4.其它。

一、硝酸酯类抗心绞痛药：硝酸甘油（Nitroglycerin）

1.体内过程：口服首过消除明显，生物利用度仅8%，舌下给药避免首过消除，2-5min起效，维持20-30min。硝酸甘油也可经皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。

2.药理作用：基本作用是松弛平滑肌。

（1）降低心肌耗氧量； 

扩张容量血管扩张阻力血管→降低心脏前后负荷→降低心室壁张力、降低射血阻力。

硝酸甘油改善冠状动脉缺血区血液供应示意图

（2）改善缺血心肌供血量：

▶ 降低左室充盈压，增加心内膜供血；      

▶ 改善冠脉输送血管及侧支循环，增加缺血区血液供应。

3.应用

（1）各型心绞痛

▶ 一般舌下含服或喷雾剂迅速缓解用于急救，必要时5min再给一次

▶ 透皮贴膜可用于夜间预防

▶ 注射剂用于重症

（2）急性心肌梗死（静脉滴注）:↓心肌耗氧，缩小梗死范围

（3）心力衰竭：扩张静脉，降低前后负荷，可与强心苷、利尿剂合用治疗心力衰竭。

4.不良反应及耐受性

（1）治疗量常见的不良反应多为扩张脑膜血管所引起搏动性头痛，扩张头、面、颈、皮肤血管引起的颜面潮红等。

（2）大剂量可由于血压下降明显，反射性兴奋交感神经，心率加快、心肌收缩增加、心肌耗氧量增加，导致加剧心绞痛

（3）超剂量还可引起高铁血红蛋白血症

（4）耐受性：硝酸甘油连续服用2～3周可出现耐受性。此时须增加剂量。

（5）停药反应-症状加重-Monday  Death（欧洲炸药厂）。

二、硝酸酯类——硝酸异山梨酯（消心痛）

1、与硝酸甘油机制和作用基本相似，但作用较弱、较慢、较持久。

2、个体差异大，不良反应较多。

3、口服主要用于心绞痛的预防和心肌梗塞后心衰的长期治疗。

三、肾上腺素β受体阻断药——β受体拮抗药

1.药理作用

1、降低心肌耗氧量：阻断β受体→①使心肌收缩力减弱，②心率减慢。

2、改善缺血区的供血：①心肌氧耗↓，非缺血区血管阻力↑，血液向已扩张的缺血区流动；②心率↓，舒张期↑，血液从心外膜向缺血的心内膜流动。

缺点：由于心率减慢，造成回心血量增加以及抑制心肌收缩力，从而使心室容积大,心室射血时间延长，反而增加心耗氧量.

2.临床应用

用于劳累性（稳定型）心绞痛，尤其伴有心律失常或高血压者。对心肌梗塞也有效，但不宜用于变异型心绞痛（阻断β受体→冠脉收缩）。

3.与硝酸甘油比较

普萘洛尔可取消硝酸甘油所致的反射性心率加快和心肌收缩力增强。

硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所致扩大的心室容积，射血时间延长

故两者合用可以取长补短。

五、钙通道阻滞药——硝苯地平

1.药理作用

（1）降低心肌耗氧量：

     心脏收缩力↓ ，心率↓ ，同时血管↑，外周阻力↓，从而降低心肌耗氧量。

（2）增加心肌的血液供应；扩张冠状血管，开放侧支循环，使心肌血液供应通畅。

（3）保护缺血心肌细胞（减轻钙负荷）

（4）抑制血小板聚集

2.临床应用

各型心绞痛，自发性（变异型）心绞痛最有效—首选较少诱发心衰。

3.常用药物

硝苯地平（Nifedipine 心痛定）

维拉帕米（Kdrapamil 异搏定）

地尔硫（Diltiazem）

注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋,治疗心绞痛时，应与β受体阻断药合用

六、抗心绞痛药的合并应用

原则上用一种药物控制心绞痛，但如效果欠佳者应合并用药。由于不同类型药物的作用机制不同，合并用药可↑疗效，互相抵消不良反应。