护理文件是指患者在住院期间，护理人员对其进行观察、治疗、护理的扼要记载，是病历的组成部分之一。

一、护理文件记录的意义

（一）沟通 护理文件记录的最主要目的是为各班医护人员提供患者的各种信息，以此达到医护人员之间、医护人员与患者之间的互相沟通的目的，维持护理的连续性、完整性。

（二）评估患者 通过记录获得患者的第一手资料，为护理计划、治疗方案的制定与调整及明确诊断提供动态依据。

（三）科研 完整的护理记录是护理科研的重要资料，对追溯性的研究更有参考价值。同时为一些疾病提供了统计学方面的原始资料，是卫生机构制定施政方针的重要依据。

（四）教学资源 一份标准、完整的护理记录可供护生参考学习。

（五）考核 护理记录可在一定程度上反映一个医院的护理服务质量、学术及技术水平，它既是医院护理管理的重要信息资料，又是医院等级评定、护理人员考核的参考资料。

（六）法律依据  护理记录属合法文件，为法律认可的证据。它反映的是患者在住院期间接受治疗护理的具体情形，在法庭上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑案及遗嘱查验的证明。

二、护理文件记录的原则

记录必须及时、准确、完整、内容简明扼要，医学术语应用确切、字迹清晰、端正，不能滥用简化字，若有写错，应在错误处划线，以示删除，并签名，不可任意涂改或剪贴、眉栏、页码填写完整，格式规范，记录者签全名，以明确职责、白班、夜班的护理文件分别用蓝、红钢笔记录。

三、护理文件的保管要求

 各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须放原处、保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散及丢失、患者及家属不得翻阅和擅自将护理文件带出病区。