由于液体阻塞呼吸道及肺泡，阻碍气体交换，造成体内缺氧及二氧化碳潴留而发生窒息死亡的，称为溺死（drowning），俗称淹死。并非全身浸入液体中才会溺死，只要将头面部甚至口鼻孔浸没在液体中，即能溺死。如醉酒、癫痫发作者跌倒在水洼、水沟内，因不能翻转体位，口鼻部可淹没于液体中而发生溺死。

一、溺死的机制

（一）缺氧

典型溺死的主要机制是体内缺氧。大量溺液被吸入到呼吸道及肺泡内，影响气体交换，导致体内缺氧和二氧化碳潴留，而发生窒息性死亡，约占溺死的85%～90%。

（二）心力衰竭和心搏骤停

在淡水（低渗性）溺死中，大量的溺液能够快速穿过肺泡壁毛细血管而进入血液循环，使血容量急剧增加；同时，低渗性溶血释放出大量的K⁺，使外周血K⁺浓度升高。血容量急剧增加和血钾浓度增高，可导致急性心力衰竭或心搏骤停。

（三）呼吸功能衰竭

在海水（高渗性）溺死中，因吸入至肺泡中的海水渗透压很高，大量的液体从血液循环中迅速渗入肺泡内，从而产生严重的肺水肿，最终出现急性呼吸衰竭。

（四）迷走神经兴奋

有些神经敏感体质的人，入水后因冷水刺激皮肤感觉神经末梢或喉头黏膜，使迷走神经兴奋，反射性引起心搏骤停或原发性休克。因其死亡非常迅速，溺液并未进入呼吸道，故往往不具有溺死的典型症状，称为干性溺死（dry drowning），也有人称之为水中休克死，属非典型溺死，约占溺死的15%。

（五）其他因素

极少数溺水者被抢救复苏后存活一段时间又发生死亡的，称为迟发性溺死（delayed drowning）。死亡原因多为继发性肺水肿和肺部感染等。

二、溺死尸体的形态学改变

典型溺死在新鲜尸体上可呈现出窒息死亡的一般征象，如发绀，全身血液不凝固，眼结膜、浆膜、黏膜的出血点，内脏各器官淤血等。除此以外，还具有以下征象。

（一）尸表征象

1．尸表温度较低、皮肤苍白  一般情况下水温较体温低，故水中尸体尸表温度较低，而且寒冷可引起皮肤血管收缩，故皮肤颜色苍白。

2．尸斑浅淡、出现慢  水中尸体常随水流漂浮翻滚，体位多不固定，同时皮肤血管遇冷水刺激而收缩，故尸斑出现缓慢而不明显。尸斑形成后，由于水温较低，血液中氧合血红蛋白不易分解，水中的氧气也可渗入血管形成氧合血红蛋白，故尸斑呈淡红色或粉红色。

3．尸僵出现早  溺死过程中因挣扎、抽搐，肌肉剧烈运动，能量（ATP）丧失多，故尸僵发生一般较早。

4．口、鼻部蕈样泡沫  冷的溺液进入呼吸道，刺激呼吸道黏膜分泌大量黏液，黏液、溺液及空气三者经剧烈的呼吸运动而相互混合搅拌，产生大量细小均匀的白色泡沫，涌出并附着在口鼻孔及其周围，称为蕈样泡沫或蟹样泡沫。这种泡沫因富含黏液而极为稳定，不易消失，抹去后可再溢出。压迫尸体胸腹部或翻动尸体，泡沫溢出更多。若支气管黏膜或肺泡壁由于压力增加引起小血管破裂出血，则泡沫呈浅粉红色。蕈样泡沫是一种生活反应，对确认生前溺死具有一定的意义。但亦可见于其他原因死亡的尸体，如有机磷农药中毒、癫痫、电击死等，应注意鉴别。

5．鸡皮样皮肤  皮肤受冷水刺激，立毛肌收缩，毛囊隆起，毛根竖立，故皮肤呈鸡皮样或鹅皮样改变（goose skin），一般以两臂和两腿外侧较为明显。死后不久抛尸入水的尸体也可见到此种征象。

6．手及指甲内有异物  由于溺水者在水中挣扎和尸体痉挛，手中可抓有水草、树枝、泥沙或其他异物，指甲缝内也可嵌有泥沙。对确认生前溺死有重要意义。

7．皮肤膨胀、皱褶和脱落  尸体浸泡在水中，水分进入皮肤，表皮角质层浸软、变白、膨胀、皱褶，以手和足的变化最为明显，称为皮肤浸软，又称洗衣妇样皮肤。任何尸体较长时间浸泡在冷水中均可出现类似变化。在一定时间以后（夏季1周，冬季2～3周），加上自溶腐败作用，手足部皮肤表皮与真皮剥离呈套状脱落。

8．尸体的浮沉和腐败  正常人体的比重，呼气后为1.057，比淡水稍重，吸气后为0.967，比淡水稍轻。吸入溺液后，比重大于水，故沉入水底；尸体腐败产生气体后，比重减小，故浮于水面。浮尸一般高度膨大呈“巨人观”。

9．其他改变  溺水者在落水或水中漂流时，常可与桥墩、河床等各种硬物相互碰撞以及被船只的螺旋桨击中，尸表可留有生前、濒死或死后的各种损伤，应注意鉴别。

（二）内部器官征象

鉴定溺死，不能仅靠体表的检查，必须进行全面系统的尸体解剖才能证明。其中以呼吸系统溺液及实验室硅藻的检验尤为重要。

1．上呼吸道内有溺液、泡沫和异物  溺死者气管和支气管腔内可充满白色或淡红色泡沫液，有时可发现随同溺液被吸入呼吸道内的异物，如泥沙、水草及植物碎片等。

2．水性肺气肿（aqueous emphysema）  水性肺气肿是由于溺死过程中呼吸困难造成部分肺泡间隔断裂，肺泡腔融合呈肺气肿样改变，同时溺液吸入肺泡后不易呼出所致。水性肺气肿是一种生活反应，是确定溺死的重要证据之一。肉眼观察：肺体积膨大，重量增加，表面有肋骨压痕，边缘钝圆，触之有揉面感，指压凹陷，肺表面湿润，光泽感强，颜色较淡，其间夹杂淡红色出血斑块，即所谓“溺死斑”(Paltauf spots），多见于肺叶之间及肺下叶，此系肺内压亢进，肺泡壁毛细血管破裂出血并溶血所致；因血液内混入溺液，故溺死斑颜色稍淡，境界不太清楚。肺切面可见大量泡沫状带血色的液体溢出。光镜观察：肺泡高度扩张，部分扩张的肺泡壁变薄、甚至断裂形成肺大泡样结构，扩张的肺泡腔内充满淡伊红色的絮状溺液和大小不等的气泡；肺泡及细支气管可见局灶性出血，如淡水溺死者肺血管内红细胞溶解，海水溺死者肺血管腔内红细胞聚集成堆；在部分肺泡及细支气管腔内还可见到泥沙、水草、植物碎片、浮游生物等异物颗粒，有助于诊断生前溺死。晚期高度腐败尸体，两肺则塌陷无张力，颜色变深褐，并紧贴胸腔内后壁及纵隔两侧，胸腔内可见外渗的血性积液。

3．胃及十二指肠内有溺液与异物  溺液被吸入肺的同时，也可吞咽入胃，再进入十二指肠内。死后抛尸入水的尸体，由于水压及水流的冲击力可以将少量溺液经食管压入胃或经肛门压入直肠，但小肠内不可能有溺液或异物。晚期尸体，胃肠道内的溺液也可渗入腹腔而致腹腔内积液。

4．内脏器官中查见浮游生物  浮游生物是指水中生活的一些微小的动物和植物，它们中最具诊断意义的是硅藻。生前溺水者，吸入肺泡内的溺液经肺泡壁毛细血管进入肺循环转入左心，再随体循环分布至全身。因此，在心、肺、肝、脾、肾、骨髓、牙齿等器官中均能检测到溺液中的硅藻。

5．左、右心腔内血液成分的差异  因溺液进入肺后进入左心，从而进入体循环，引起左、右心腔内血液成分的改变。淡水溺死者，左心腔的血液成分较右心腔稀释，而海水溺死者，则左心血浓缩。此外，淡水和海水溺死者左右心血冰点下降度、黏度、比重、血红蛋白、红细胞数等方面的改变均有明显差异。

6．颞骨锥体内出血  溺死者中约有70%的尸体可见到颞骨岩部出血，乳突小房内充满红细胞。但也可见于其他类型的窒息，以及损伤、猝死、中毒等，对于诊断溺死仅有相对意义。

7．颅脑、颜面部淤血  水中尸体因头部较重而下沉，血液向头部坠积，引起颜面部肿胀、发绀，脑膜及脑组织淤血明显。

8．呼吸辅助肌群出血  溺水过程中，因发生剧烈挣扎和痉挛，可致呼吸辅助肌群出血，多为双侧性。

9．脾贫血  因交感神经刺激，脾皱缩，挤出血液，溺死者脾常呈贫血状，体积缩小。

10．部分器官尸蜡化  多见于尸体较长时间浸渍于水中。尸蜡首先见于皮下组织及其他含较多脂肪的器官组织，如四肢、臀部、面部、女性乳房、肠管等。

三、溺死的实验室检查

（一）硅藻的检验

硅藻（diatom）亦称矽藻，多数是水域中生存的浮游单细胞生物，少数为群体或丝状物。硅藻在自然界分布广泛，淡水、海水、陆地湿润的地方、空气及食物中普遍存在。

1．硅藻的特性  硅藻细胞壁富含硅盐，其抵抗力强而不易被破坏，即使用浓硫酸、浓硝酸煮沸甚至高温灼烧也不被破坏，故在尸体高度腐败时也能保持其原形，有利于溺死的诊断。

2．硅藻的检验方法  常用强酸消化法、Soluene-350消化法、浸渍法、碎浆法、硅胶梯度离心法、焚灼法、酶消化法和微波消解法等。因硅藻在自然界的广泛存在，故在尸体解剖、检材提取、包装及硅藻检验过程中必须严防污染。

硅藻传统检验技术简单易行，稳定可靠。只要没有污染，加之准确的硅藻计数，在大多数情况下可以鉴定溺死。

（l）阳性结果的评价：目前多数学者认为，凡是肺组织（一般取肺膜下肺组织）检出硅藻为阳性，肝、肾、牙齿和骨髓等脏器也有硅藻，且硅藻种类与实地水样一致，即可诊断为溺死。

（2）阴性结果的评价：尸体内部器官中没有检出硅藻并不能排除溺死。在硅藻检出阴性时要注意：①检验方法和操作是否准确无误，检材量是否足够，有无过多破坏和消化；②现场水样中有无硅藻及其量；③吸入溺液的量是否足够，如干性溺死就可检测不到硅藻。总之，在排除溺死时，一定要充分考虑上述因素，并结合现场勘验、系统尸体解剖检验和毒物检验结果等综合分析判断。

（二）叶绿素A的检验

硅藻、甲藻、绿藻等藻类中都含有大量的叶绿素A，叶绿素A是强荧光物质，在荧光显微镜下可产生淡红色的荧光，从而可以识别出含有这种色素的浮游生物，对认定溺死具有一定的意义。

此外，还有利用花粉检验，异物颗粒检验，病理组织学检验，医学影像学检验，血液、脑脊液、玻璃体液化学成分检验，浮游细菌检测，浮游生物DNA检测等方法来诊断溺死，但这些技术尚不够成熟，其应用受到较多的条件限制。

四、溺死的法医学鉴定

水中尸体的法医学鉴定，主要解决的问题有：水中尸体的死亡原因，尸体上的损伤鉴别，个体识别，水中尸体的浮沉及死亡时间推断，落水地点的勘查与判断，及溺死性质的确定等。

（一）水中尸体的死因鉴定

水中尸体确定死因是首要问题，即鉴别是生前入水死亡还是死后抛尸入水，应注意排除其他死亡原因，如有无外伤、冠心病或其他疾病猝死，必要时还应取材作药毒物分析以排除中毒的可能性。

溺死与死后抛尸入水的鉴别要点                                                

（二）水中尸体的损伤鉴别

溺死者身上常有各种类型的损伤，如擦伤、挫伤、内脏器官破裂、骨折等，损伤程度不一，形成原因复杂。必须仔细检查，判断损伤的性质和成因等，以澄清案件真相。

1．生前损伤  可见于自伤、他伤、意外伤或灾害所致，鉴定时必须结合现场勘查综合分析。

2．濒死过程中形成的损伤  在落水溺死过程中，机体常可与堤岸、桥墩、石头及河床等碰撞造成一些损伤，其为濒死伤，生活反应不明显。

3．尸体在水中存留时形成的损伤  尸体在水中存留漂移时，可与水中的障碍物、河床及船只螺旋桨等作用形成损伤，也可被水中的鱼、虾、水老鼠等动物咬噬形成一定形状的损伤，这些损伤为死后伤，无生活反应。

（三）水中尸体的个体识别

溺死尸体多为未知名尸体，需要进行个体识别。早期尸体可根据容貌、身长、性别、发育状况、尸表斑痣、瘢痕、牙齿、指纹等特点查清尸源。晚期腐败尸体，除随身物品外，需根据骨骼、牙齿等对其性别、身长、年龄等做出推断。另外，亦应注意提取有效的生物检材进行DNA鉴定，以确定死者身份。

此外，对于水中发现的碎尸块、白骨化尸体，群体性死伤事件，也需要进行个人识别，确定案件性质。

（四）水中尸体的沉浮及死亡时间推断

1．水中尸体沉浮时间推断  水中尸体的浮沉主要取决于下列因素：①水的特性，海水中尸体上浮较淡水中快。②尸体本身的性状，肥胖者上浮较快。③腐败的影响，水温高时易腐败，尸体上浮较快；深水及水温较低时不易发生腐败，尸体上浮慢。④尸体被泥沙掩盖，或被水草缠住，则不易上浮。影响尸体上浮的因素较多，情况也较复杂，故推断上浮时间必须综合分析判断。

2．水中尸体死亡时间推断  主要根据尸体现象的发展程度及尸体解剖所见来推断。新鲜尸体，可从胃中食物消化状态，推测进食后死亡的大致时间。尸体征象的改变与水温和尸体所在水中深度有关。

（五）落水地点的勘查与判断

对怀疑落水地点，要进行全面仔细的现场勘查，收集血迹、呕吐物、药品、凶器、衣物等可疑物品送检。应对水温、水流方向、流速、鱼蟹、浮游生物、水体污染情况及水下情况等进行检测、分析和判断。如器官内的硅藻与现场水样中的硅藻比对一致，即可判断该现场就是落水地点。

（六）溺死性质的鉴定

溺死多见于自杀和意外，他杀少见。对溺死性质的鉴定，一定要结合尸检、案情和现场勘查等情况，相互印证，综合分析判断。

自杀溺死者有自杀动机，没有他伤、中毒或其他谋害证据。尸体上若有损伤，也非致命伤，且为自己造成，或投水时形成。

意外溺死常发生于洪涝灾害、游泳、失足落水或癫痫、心脏病发作或醉酒落水等。意外溺死有溺死特征，没有其他致命伤或谋杀迹象。

他杀案件中，单纯推入水中溺死的少见，尸体上可有其他生前损伤（如勒颈、扼颈或颅脑损伤等）或中毒改变，常伪造现场。更多见于用暴力手段加害致死后抛尸入水灭迹。也有他杀性溺死后移尸出水的案例，尤须慎重对待。

溺死的病理生理过程及机制

溺死的病理学变化

溺死的实验室检查

溺死的法医学鉴定

典型案例

论文资料

案例：

死者男性，27岁，202X年与他人饮酒过程中发生纠纷打架，打斗中双方一起掉进一水沟中，在水沟中死者被人用手从背后勒住颈部，被按在水中，后发现死者死亡。

毒药物检验：心血中检出乙醇，浓度为73.6 mg/100mL。

硅藻检验：死者肺脏中检见硅藻，与水样中检见硅藻种类相一致。

尸体解剖：

1.头面部、颈部及四肢多发擦挫伤；颈部肌肉灶性出血；

2.双肺肺淤血、肺水肿；双肺灶性肺气肿；

3.口唇紫绀；

4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

问题：

1、该案例直接死因和根本死因是什么，有哪些依据？

2、推断个体死亡方式，分析酒精、勒颈、溺水的相互关系？