低温所致体表局部损伤称为冻伤（frostbite）。人体长时间处于寒冷环境中，个体保暖不足，散热量远超过产热量，超过人体体温调节的生理限度，物质代谢和生理功能发生障碍所引起的死亡，称为冻死（death from cold）。冻伤或怀疑暴力死的冻僵尸体，多见于我国北方冬春季节。

一、冻伤的程度及面积

（一）冻伤的程度

受冻后血管的改变：先收缩，后麻痹扩张，内膜通透性升高，液体渗入组织，组织缺氧，引起组织坏死结痂。特别在耳廓、鼻尖、面颊及四肢末端等血液循环不良的部位较明显。冻伤的程度采用三度四分法：

1．I度冻伤(红斑)  伤及皮肤浅层，局部红肿充血，自觉发热搔痒、疼痛。显微镜下可见真皮层血管充血，间质水肿，有轻度炎性细胞反应。经过7-10天可痊愈，损伤主要在表皮层。

2．II度冻伤(水疱)  伤及皮肤全层，局部红肿明显，伴有大小不等的水疱形成，水疱内含血清样或血性液体，局部疼痛加剧，感觉迟钝。显微镜下可见表皮与真皮分离，水疱内有渗出的纤维蛋白及炎性细胞，表皮层上皮细胞变性坏死、崩解，周围组织充血水肿。组织学上不能与高温损伤的水疱区别。经过1-2日疱内液体可吸收，形成痂皮，2-3周后痂皮脱落痊愈。

3．III度冻伤(坏死)  主要表现组织坏死，伤及皮肤、皮下组织、肌肉和骨骼，根据坏死程度，可分为：①重度冻伤：皮肤全层坏死，逐渐由苍白变成紫褐色，最后成为黑褐色，周围形成炎症分界线；②特重度冻伤：坏死深达肌肉、骨骼，多呈干性坏疽。坏死肢体干燥、枯萎、变黑，最后分离脱落，造成肢体残缺。也可继发感染，成为湿性坏疽，引起严重的全身反应，甚至败血症而死亡。

（二）冻伤的面积

计算方法参考烧伤面积计算方法。

二、冻伤的发生条件

（一）地理及环境因素

1．环境温度  气温寒冷是冻伤或冻死的主要条件。冻死常发生在寒冷地区或冬、春低温季节。必须注意的是，有时气温在零度以上，但御寒物不足，暴露时间过长也会导致冻死。

2．风速  风是导致冻死的重要因素。风能加速热的散失，促进环境温度的降低。风速越大，散热越快。风速与体温下降成正比。

3．潮湿  由于水的导热能力是干燥空气的25倍，水中散热比同样温度的干空气中散热要快得多，所以在水中比在同温度的空气中冻死远为迅速。正常人浸在0℃的水中，只要半小时即可冻死，若在同样温度的空气中尚可生存几小时。

在融雪变冷和暴风雪、寒流时，由于风、雪、湿、冷的综合作用，很容易发生冻伤和冻死，如旅行、登山、勘探测量中，突遇暴风雪迷路，露宿野外或船只遇难，坠入冰水等情况。

（二）机体因素

1.年龄  婴幼儿及老年人，体温调节功能低下，对寒冷十分敏感，尤其是早产儿更敏感，对外界环境的适应能力弱，易发生冻伤和冻死。

2.饥饿和疲劳  在低温环境，机体的新陈代谢和产热活动比较旺盛，需要有足够的营养物质的供应，才能抵御寒冷。饥饿和疲劳是促进冻伤和冻死的重要因素。

3.外伤或疾病  慢性病（如糖尿病）患者和严重外伤后(特别失血后)，机体对寒冷的抵抗力降低，容易发生冻死。

4.酒精或药物  饮酒适量时，皮肤血管收缩促进脑血液循环，可起到一时性御寒作用。但饮酒过量，皮肤血管扩张，血流增加，产生温暖感，主观以为体热增加、兴奋、减少衣着，实际上体热更易由皮肤发散，体温反而逐渐降低。深度醉酒者，体温调节中枢被酒精麻醉，以致不能通过寒颤增加热能，所以体温迅速下降，易于冻死。巴比妥类或氯丙嗪类药物均使体温调节功能降低，促进冻死的发生。有报道巴比妥中毒者体温可下降至26-21℃。

5.其他  个体对寒冷的耐受性差异，精神状态的差别。如精神病人容易冻伤。

三、冻死的过程及死亡机制

机体受低温作用，随体温下降的程度，表现为下列过程：

1.兴奋增强期 体温下降初期，出现进行性寒颤，体温降至35℃时尤为剧烈。心跳和呼吸增快，血压上升，代谢增高，实现代偿适应。

2.兴奋减弱期 体温继续下降，血液循环和呼吸功能逐渐减弱，血压降低，呼吸及脉搏减慢，意识障碍、出现幻觉，运动能力低下。

3.抑制期 体温在30℃-26℃，心率、呼吸和血压逐渐下降，对外界刺激反应迟钝，意识处于朦胧状态。可出现反常热感，发生反常脱衣现象。

4.完全麻痹期  体温降至25℃以下，体温调节中枢功能衰竭，心跳、呼吸抑制，血压直线下降，各种反射消失，最终因血管运动中枢及呼吸中枢麻痹而死亡。

冻死的机制比较复杂，受个体和环境因素的影响较大。以往一直认为冻死的主要机制是低温环境下，氧合血红蛋白中的氧难以分离，引起非缺氧性缺氧所致。近年研究证明，低温麻醉及冷冻技术进行手术过程中，在氧解离低下的同时，组织对氧需要量也大大减少，很少发生组织缺氧。目前认为冻死主要是在低温下，血管扩张、麻痹、血流缓慢乃至停止所造成的后果。在此之前可发生心室纤颤。当然，未发生心室纤颤者，心脏功能也会逐渐衰退，最终组织缺氧，包括脑缺氧后血管运动中枢及呼吸中枢麻痹而死亡。

四、冻死尸体的形态学改变

（一）体表改变

1.衣着情况  冻死者经常衣着单薄，尸体呈蜷曲状。但也有冻死前反而脱去衣服，全身裸露，或将衣服翻起，暴露胸部，或仅穿内衣裤，称为反常脱衣现象(paradoxical undressing)。原因可能是由于低温作用下体温调节中枢麻痹，有幻觉热感。应注意与抢劫或强奸杀人案相区别。

2.面容与皮肤  面部表情似笑非笑，称为苦笑面容。全身皮肤苍白或粉红，外露肢体部分由于立毛肌收缩呈鸡皮状，阴茎、阴囊、乳头明显缩小。肢体未被衣物遮盖部分可有轻度、中度冻伤，呈紫红色或青紫色肿胀，与衣物遮盖部分有明显界线，其间可见水疱形成。

3.尸体现象  尸斑鲜红色或淡红色，放置室温过夜解冻后，尸斑可由鲜红色变为暗红色。因低温时氧气可透过皮肤弥散进入浅表血管内，使其中还原血红蛋白变为氧合血红蛋白，所以冻僵尸体尸斑呈鲜红色。但冻死者内脏的血液仍呈暗红色。而且由其他原因死亡的尸体，暴露在寒冷环境中或冰库冷藏后，尸斑亦可呈鲜红色，说明死后也可形成这一现象。故尸斑鲜红色并非冻死的特征。在低温环境中迅速冻死者，尸体全身冻结，称为冻僵。任何尸体长时间在0℃以下，都要发生冻僵。冻僵尸体解冻后还能再次发生尸僵。尸体腐败明显延缓。发生冻僵的尸体可长久保持原状。但尸体解冻后，腐败即迅速发生。

4.体表轻微损伤  若因迷途受冻惊慌跌倒，或因酒醉摔跌，常在肢体及头面的突出部位形成多处擦伤和皮下出血。

（二）内部器官改变

高度冷却达到体腔深部，各器官充血，灶性出血。死后冷冻组织结构保存良好。所有改变均属于非特异性改变。

1.颅脑  脑及脑膜充血水肿；若颅内容物冻结，容积膨胀，可发生颅骨骨缝裂开。尸体冰冻后，同样可发生颅骨骨缝裂开，故非冻死所特有，更不要误认为头部外伤。

2.心  心外膜下点状出血。右心房、室扩张充满血液，并含有凝血块，有时血液冻结。左心室血液呈鲜红色，右心室血液呈暗红色是特征性的改变。

显微镜下可见心肌纤维断裂，有大量的收缩波；心肌细胞内可见大小不等的空泡；间质水肿，毛细血管内皮肿胀，间质血管内可有血栓形成。电镜下见肌原纤维收缩带、肌小节收缩、明带消失、线粒体肿胀、毛细血管内皮肿胀，连接破坏、基底膜增厚、疏松。

3.消化道  食管粘膜糜烂或坏死脱落。胃粘膜糜烂，胃粘膜下有弥漫性斑点状出血，沿血管排列，颜色暗红、红褐或深褐。形成原因可能是低温下腹腔神经丛使胃肠道血管先发生痉挛，然后血管发生扩张，使血管通透性发生变化，出现小血管或毛细血管应激性出血。这种胃粘膜下出血斑首先由前苏联学者维希涅夫斯基（Вищневский）报道，故称为维希涅夫斯基斑（Wischnevsky’s gastriclesions），日本学者报道其发生率为85～90%，是生前冻死尸体较有价值的征象。特别在老年人及应激时间延长的情况下发生率高。

冻死过程延长时，胃粘膜还可坏死脱落，形成急性浅溃疡，一般均发生在出血点表面，大小不等。十二指肠、回肠及结肠也可发生同样性质的出血或溃疡。

4.肌肉  髂腰肌出血是冻死者相当特异的生活反应。镜下见肌肉小血管充血，漏出性出血。血管中层细胞水泡变性。

5.肺  气管及支气管内有淡粉红色泡沫。肺水肿、气肿，切面常呈鲜红色。

6.肝  肝充血，肝细胞空泡变性与脂肪变性，肝糖原含量减少或完全消失。

7.胰腺  周围有程度不一的脂肪坏死，常出现急性胰腺炎。

8.肾  肾小管上皮变性坏死，有血红蛋白管型形成。肾小球内脂质沉积。

9.膀胱  膀胱常高度充盈，尿潴留。

10.内分泌腺  肾上腺皮质细胞类脂质减少以至消失。髓质内空泡形成。甲状腺充血，滤泡内胶质吸收，上皮脱落。

五、冻死的法医学鉴定

冻死的鉴定，应详细调查现场的环境条件，进行系统尸体解剖，并进行毒物检测，排除他杀、自杀、中毒、疾病死亡后才能确定为冻死。

（一）环境条件

冻死一般发生在寒冷地区及高原地带，常在冬春季节。勘查现场时，应详细调查当时的气象资料，记录现场温度与湿度。我国南方的冬季偶尔也可见冻死者，长时间关闭在冷冻库中的人也可被冻死。

（二）死亡方式

冻死大多数是自然灾害事件，他杀少见。冻死作为自杀手段极为罕见。作为他杀手段，常见于受虐待或被遗弃的老人、儿童，不给吃饱穿暖而发生冻死。精神病人、乞丐、流浪者、生前受外伤失血或醉酒的状态在户外易发生意外冻死。但要注意排除抛尸伪装冻死的可能性。

（三）尸体征象

冻死者表现出的苦笑面容、反常脱衣现象、红色尸斑、冻伤、胃粘膜出血斑以及髂腰肌出血对确定冻死均有一定的参考价值。

（四）实验室检查

解剖后，应提取血液及胃内容物进行毒物分析，排除中毒死的可能性。酒精和抑制中枢神经系统的药物能加速冻死的发生发展，在检验时应该注意。

（五）应注意的几个问题

1.不要将反常脱衣现象误以为是强奸或抢劫杀人所致。

2.身体突出部位的擦伤或皮下出血，应结合现场分析是否因惊慌失措中跌倒所致，不要误以为他人所致。

3.注意有无虐待、饥饿和饮酒的痕迹。

4.尸体解冻后有溶血和骨折的可能，需与外伤和疾病相鉴别。注意缓慢解冻。

冻伤的发生条件与冻死机制

冻死的病理学变化

冻死的法医学鉴定

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