挤压综合征（crush syndrome）是指人体躯干、四肢等肌肉丰富的部位受到长时间严重挤压，致使局部受压组织缺血、挫伤、变性、坏死，肌浆溶解、肌红蛋白释放，出现以肌红蛋白尿、代谢性酸中毒、高梆血症和氨质血症等急性肾衰竭为主的综合征。挤压综合征是广泛性软组织损伤常见的并发症。

一、挤压综合征形成原因和死亡机制

地震房屋倒塌、坑矿塌陷、道路交通事故挤压等意外事故引起肌肉等软组织严重挤压、挫伤，可引起挤压综合征。在法医学实践中，四肢、臀部和背部等肌肉丰富的部位遭受反复打击、长时间四肢被捆绑固定等是引起挤压综合征的常见原因。严重挤压、挫压等机械性暴力作用引起局部血管内皮细胞缺血缺氧性损伤或血管壁破裂，血浆渗出、水肿，进一步增加局部组织张力，加重微循环障碍，骨骼肌变性、细胞膜通透性增高或骨骼肌纤维破坏，肌浆溶解、肌红蛋白及细胞内钾离子释放入血。因局部创伤性炎症反应，白细胞积聚、浸润，大量细胞因子和损伤相关分子模式分子分泌增多和酸中毒等，导致以急性肾衰竭为主要特征的全身性损伤反应。因此，受损部位软组织特别是肌肉变性、肌浆溶解和血管通透性增加是挤压综合征的始动环节。局部组织缺血再灌注损伤、电解质紊乱、代谢性酸中毒、血液高凝状态和肌红蛋白血症等，引起急性肾小管蛋白管型和近曲小管上皮坏死等肾脏病理变化是挤压综合征的主要发生机制，可引起以急性肾衰竭为主的全身多器官功能障碍综合征而死亡。

二、挤压综合征病理变化

（一）挤压伤局部病理变化

1、皮肤损害单纯受挤压早期，皮肤无明显变化，仅见压痕，易被忽略。伤后4～5天，随着再灌注损伤发生，局部组织大量渗出、肿胀，受压区和非受压区皮肤间出现明显分界，皮肤张力显著增高，质地硬、发亮，有的出现片状红斑和水痛：受伤肢体远端因血供减少，皮肤苍白，温度下降。

2、肌肉损害肌肉明显苍白、易碎或呈死鱼肉状，与周围肌组织有明显分界，该分界相当于皮肤压迹，系直接受压引起局部肌组织缺血性坏死。局部组织张力较高，肌肉切面膨隆外凸、苍白色。损伤较轻的肌肉，大体改变不明显，镜下可见肌纤维束片状坏死，与动脉周围出血或直接损伤引起动脉痉挛有关。典型的挤压伤在解除压迫后，肌肉点状出血、呈暗红色或红色：解除压迫较晚的，肌肉发生缺血性坏死、呈苍白色，局部严重肿胀伴大量浆液性渗出。组织病理学变化为骨髓肌纤维肿胀变性，横纹模糊或消失，肌纤维断裂、碎裂，肌核消失，有的肌纤维仅细胞膜残存、呈肉膜管子样：间质水肿明显、不同程度出血以及炎症细胞浸润，肌组织小血管管壁破裂、毛细血管内皮肿胀，可见微血管血栓形成。

（二）肾脏病理变化

挤压综合征的特征性病理变化为肾脏大量肌红蛋白管型和近曲小管上皮坏死。肾脏体积明显肿胀增大，皮质发白，切面皮髓质界限不清，潮湿、发亮，髓质擦血呈暗红色。组织病理学变化主要见于，肾间质及肾小球均有明显充血肿胀：肾小球毛细血管拌红细胞聚集，可呈缗钱状或有小血栓形成，系膜细胞有增生，肾球囊扩大，球囊壁可呈立方形上皮；肾小管上皮细胞肿胀、脱落和坏死，其中，近曲小管上皮细胞腔面刷状缘的微绒毛消失、水样变，可有不同程度的再生：近曲小管和远曲小管含有颗粒状或带状色素管型，粗细不等，多凝集成块，有的与脱落的上皮细胞混合在一起，形成细胞色素管型。色素管型为嗜酸性，主要成分为肌红蛋白。

（三）其他器官病理变化

心脏：心肌细胞缺血、渐进性坏死，心肌间质水肿及显微性出血。脑：因大脑缺血缺氧等导致细胞损伤和神经元坏死，有急性脑水肿改变。肺：血管白细胞聚积、出血、水肿、炎症细胞浸润、肺泡萎陷或大泡形成并存等。严重的损伤也有并发弥散性血管内凝血。肝：淤血、水肿，肝细胞变性、局灶性坏死。肾上腺：皮质缺血坏死，有些可见皮质出血。胃肠道：可发生应急性黏膜糜烂和浅表溃疡，可有消化道出血。

三、挤压综合征的法医学鉴定

（一）鉴定要点

1、外伤史  主要是肌肉丰富的区域遭受长时间的挤压或钝性暴力反复打击。应详细了解致伤原因和致伤方式，肢体受压时间，特别关注有关创伤性肾衰竭的临床表现等。

2、原发性皮肤和肌肉损伤  大面积皮下出血和肌肉坏死，有时可见皮肤与肌层分离形成囊袋状损伤，囊腔内有坏死液化的脂肪和肌肉组织，与正常组织有一定界限。从肌肉损伤至急性肾衰竭发生乃至死亡往往经过一定时间，其间，有的原发损伤不明显

3、特征性肾脏病理学变化  主要为近曲小管上皮坏死和肾小管肌红蛋白管型或含肌红蛋白的混合管型，且病变达到一定程度。必要时行肌红蛋白免疫组化检验。

（二）鉴定中应注意的问题

1、挤压综合征的发生时限  严重的挤压伤首先形成广泛性软组织挫伤，在短时间内可引起创伤性失血性休克或高血钾致心搏骤停。在法医学实践中，发现伤后8小时左右或早期死亡的，直接死因多为创伤性失血性休克。典型的挤压综合征常在严重挤压损伤48小时后甚至更长时间内形成。一般在伤后4～5天死亡的，可见远曲小管大量肌红蛋白管型。

2、挤压伤与挤压综合征  挤压伤与挤压综合征是同一病理过程中两个不同阶段，肌红蛋白尿和急性肾衰竭是两者之间的主要区别。发生于肢体的严重挤压伤有可能发展为筋膜间隙综合征，筋膜间隙压力升高造成肌肉缺血坏死、肌红蛋白血症，而并未发生肾衰竭，称为挤压伤或筋膜间隙综合征。

3、广泛性软组织挫伤与挤压综合征  体表损伤面积、损伤深度和作用时间长短与挤压综合征的发生极为密切。广泛性软组织挫伤并发大量肌肉坏死、肌红蛋白尿和典型肾小管上皮坏死、肌红蛋白管型以及急性肾衰竭，可以诊断为挤压综合征。

论文资料