休克是指机体遭受到失血、严重创伤、感染和某些疾病等的刺激，通过“血管-神经”反射引起的以微循环障碍为特征的急性循环功能不全，以及由此导致组织器官血流灌注不足、缺氧和内脏损害的综合征。

一、休克形成的机制

创伤失血是造成血流灌注不足引起休克的最常见原因。创伤性休克多为失血性休克伴以不同程度的组织损伤，其有效血容量减少为多因素的综合效应。如严重创伤及所伴随的疼痛、恐惧、焦虑及寒冷、神经麻痹等，对中枢神经产生不良刺激。

二、休克病理变化

（一）原发性损伤

是外伤并发休克乃至休克死亡的特征性病理变化。原发性损伤各有其特点，常见的有血管破裂、大量出血，实质性器官破裂，多发性损伤，如多发性骨折合并器官损伤等。

（二）器官组织损害

创伤性休克和失血性休克可以导致心血管、脑、肺、肾、肝、胃肠道等多器官组织结构的损害，微循环功能障碍、缺血缺氧和缺血再灌注是引起组织细胞结构损害的主要发生机制。

1、肾：肾是休克过程中最易受影响的主要器官之一。大体变化为肾呈苍白色，切面肉泥样变。组织病理学变化有肾小球毛细血管扩张空虚，有的可见透明血栓形成；近曲小管上皮水样变，有的上皮细胞坏死、脱落，部分管腔内蛋白管型、血红蛋白管型或肌红蛋白管型；髓质小血管血液瘀滞，间质水肿。

2、肺：肺充血、出血、水肿及局部肺萎陷，镜下可见肺泡壁淤血、水肿，可见微血栓形成，肺泡充满蛋白性水肿液，局灶性漏出性出血，有的可见肺泡透明膜形成等。

3、心脏：心脏空虚，有的可见附壁血栓形成。镜下可见心肌缺血性改变如细胞嗜酸性变等。

4、肝窦和中央小静脉微血栓形成，肝小叶中央性肝细胞坏死。

5、胃肠道：胃肠道黏膜小血管淤血、漏出性出血以及糜烂和应激性溃疡等。

6、脑：神经元缺血性固缩或肿胀，胶质细胞肿胀，神经细胞及小血管周围间隙增宽、脑基质结构疏松、水肿。

三、休克的法医学鉴定

（一）查明原发性损伤

1、明确创伤类型，如撞击伤、冲击伤、坠落伤、钝器伤、锐器伤等。

2、判断创伤的严重程度，是否为多发伤、挤压伤、有无重要器官损伤等。

3、测算原发性损伤的面积、深度等。

4、特殊的部位出血如腹膜后血肿、深层肌肉出血或血肿形成等，即使损伤面积小，也极易引起休克。

（二）确证创伤后发生休克

1、病理依据：在原发性损伤病理变化的基础上，还有休克的非特征性病理变化，如全身尸表及黏膜苍白，尸斑浅淡；肝、肾等血液丰富的器官被膜明显苍白色；大血管、心腔空虚；肺可表现为肿胀淤血、切面血性液体明显增多；脾明显收缩；膀胱无尿液等。

2、临床依据：外伤引起休克死亡的伤者可能接受了临床治疗，收集和评估临床病历及其辅助检验等资料，对于认定外伤并发休克非常重要。

（三）排除其他并发症死因

休克是创伤早期常见的死因之一，多发生在外伤后48小时之内。大面积软组织损伤在早期也可引起其他并发症，如脂肪栓塞综合征、急性呼吸窘迫综合征等。鉴定外伤并发休克引起死亡，必须排除上述并发症的发生。

（四）伤病关系和介入因素评估

外伤并发休克死亡的案例中，有的伤者患有原发性疾病，如冠心病、高血压、原发性心肌病。综合原发性损伤的严重程度、失血量、休克程度、疾病轻重等，正确评估伤病关系以及前述介入因素，对做出科学的鉴定结论十分重要。

论文资料