机械性损伤导致的死亡是最常见的死亡原因，在法医病理学检验鉴定中占有非常重要的地位。

一、机械性损伤的常见致死原因

机械性损伤的死因（cause of death）可分为原发性与继发性两大类。原发性外伤死因是指直接致命的损伤，死亡发生迅速，无其它干预因素。

（一）原发性外伤死因

所谓原发性外伤死亡，是指外伤直接导致的死亡，无任何其他因素干预。损伤严重，死亡原因的确定相对比较容易。

1、生命重要器官的严重损伤：此类损伤常指脑、心、肺、肝、肾等生命重要器官的破裂或粉碎，通常是一种毁损性损伤，可导致立即死亡。

2、休克：休克是指各种原因引起的组织器官有效微循环灌流量急剧减少，以致组织细胞缺氧，组织代谢紊乱，器官功能衰竭的全身性病理过程。

3、大出血：大血管损伤可以迅速导致死亡。大出血见于心脏、动脉或富含血管的器官的严重创伤。正常人全身血量平均每公斤体重约为75ml，大出血是指急性出血达全身血量的30%以上，其后果主要取决于出血量及出血的速度。出血部位也很重要，心包内出血200～250ml（缓慢出血450ml）即可发生心包填塞，压迫心脏致死。颅内出血100～150ml，甚至更少量，便可使颅内压增高而死亡；在脑干的生命中枢，少量出血也可导致死亡。

（二）外伤后死于并发症

是指外伤的并发症为直接死因，但此并发症的发生与外伤有直接因果关系。

1、栓塞：栓塞是指循环血液中的栓子随血流运行阻塞于远端血管。外伤导致的栓子有脂肪、空气、血栓、组织碎片或其它异物。常见的栓塞种类有脂肪栓塞、空气栓塞、血栓栓塞、组织块或异物栓塞。栓塞的部位多见于肺动脉及其分支。

（1）脂肪栓塞：外伤性脂肪栓塞的栓子多来自骨折，尤其长骨骨折及脂肪组织挫碎；有时脂肪肝遭到损伤，肝细胞内的脂滴自破碎的肝细胞内游离，继而自破裂的静脉断端入血，并可进入肺动脉及其分支，或者通过房室间隔的缺损或肺毛细血管进入大循环，引起肺外器官特别是脑的脂肪栓塞。有时也可因血浆内结合的脂质分解，释放出脂肪而形成脂肪栓塞。

（2）空气栓塞：亦称气泡栓塞。生前有空气进入血管、心脏，大量气泡阻碍了血液循环形成空气栓塞。通常空气经静脉系统进入肺形成栓塞。室间隔缺损者也可有空气进入大循环，发生脑空气栓塞及其他内脏器官的空气栓塞。

（3）血栓栓塞：机械性损伤导致下肢或骨盆骨折时，在挫伤的肌肉或骨折处易形成静脉血栓，尤其在伤后1～2周内，因损伤可引起血管内皮受损，加之卧床使血液凝固倾向增高，故容易形成静脉血栓。

2、窒息：指损伤导致呼吸及气体交换障碍,影响氧气到达组织而危及生命的状态。例如颅底骨折，颈部切创时，血液或呕吐物被吸入气管；颈部软组织广泛损伤，引起喉头水肿；气管内出血，导致气道闭塞，均可因通气受阻引起窒息。

（三）外伤后死于继发的合并症

是指外伤后继发其他因素造成死亡，损伤为原发，死亡继发于损伤后另一合并症而引起，一般都不在损伤后立即发生，而在损伤后几天或几周发生。但在确定这类死因时必须确定其后的继发因素与外伤有直接关系，否则可能会造成歧义。

1、感染：感染是外伤后最常见的继发合并症。

（1）损伤直接引起感染：如腹部损伤使胃肠道破裂，继发腹膜炎；头部损伤引起的脑膜炎或脑脓肿；胸部损伤引起胸膜炎、肺脓肿；皮肤损伤引起蜂窝织炎、脓肿甚至破伤风或气性坏疽等。

（2）损伤致局部抵抗力降低，继发感染：例如闭合性骨折后在骨折周围形成感染；头部非开放性损伤（如颅骨骨折）后发生化脓性脑膜炎或脑脓肿；肝、肾、脾等器官非开放性损伤后发生脓肿等。这些感染可能与局部毛细血管通透性增高，细菌易于通过有关；同时由于局部组织坏死、出血适宜于细菌生长。

（3）损伤后全身抵抗力降低：例如大出血或严重损伤后肾上腺皮质代偿功能不足，或因骨折、截瘫后长期卧床，大小便失控，易发生坠积性肺炎、肾盂肾炎、溃疡性结肠炎，褥疮等。

（4）伤口处理不当发生感染：例如用带菌的脏布包扎创口，或开放性骨折未经彻底清创上了石膏，均可引起继发性不应有的感染。

2、继发性外伤性休克：是指在机械性损伤的基础上，通过某些渐进发展的环节而引起的休克。包括①失血性休克；②弥散性血管内凝血（DIC）致微循环障碍，其原因一是广泛软组织损伤，释出大量组织因子入血，激活外源性凝血系统，导致DIC，引起微循环障碍；二是组织损伤的分解产物（如组胺等）吸收，引起微血管扩张，组胺还可使血管通透性增高，血浆外渗，血液浓缩，加剧微循环障碍；③脊髓休克，是指重度脊髓损伤引起神经传导功能障碍，导致血管紧张度下降或麻痹性扩张，血压急骤降低而导致的休克。

二、损伤与疾病的关系

作为法医必须明确：在死亡过程中，损伤与疾病有无相关？是否由二者联合构成死因？还是以损伤为主，疾病为辅？或是疾病为主，损伤为辅？通常大致可分为四种情况：①单纯因损伤致死；②单纯因疾病致死；③损伤是主要死因，疾病是潜在的辅助因素；④疾病是主要死因，损伤是促进因素。

（一）死亡纯系损伤所致，与原有疾病无关

脑、心、肺等生命器官遭到致命性损伤。死者虽患某种疾病，但疾病并不参与构成死因，这类损伤称为致命伤。致命伤又可分为绝对致命伤和条件致命伤两类。

1、绝对致命伤（absolutely fatal trauma）：无论在任何条件下，也无论对任何人，都毫无例外足以致死的损伤。

2、条件致命伤（conditional fatal trauma）：只有在某种条件下才能致命的损伤称为条件致命伤。

（二）死亡纯系疾病引起，与损伤无关

对有明显病理形态改变，病情较重的疾病死亡，一般不会引起争议。但有时肉眼所见形态学改变不明显，未做组织学检查，而死前又有某种损伤时，易被怀疑为伤害致死，甚至要求追究致伤者的法律责任，因此必须经法医鉴定。

（三）死亡过程中损伤与疾病有主次关系

1、损伤为主因，疾病为辅因：损伤属于条件致命伤，一般不至于直接致命，疾病可加重损伤的后果。有关的疾病未达到可能致死的程度，常属慢性病。

2、疾病为主因，损伤为辅因：存在的疾病程度较重，有潜在致死的可能；所受的损伤程度较轻，单独不能直接引起死亡；更重要的是死亡发生在受伤后较短的时间内。因为这类损伤的程度较轻，对伤者的有害影响一般是短暂而不持久的。

3、损伤对死亡的诱发或促进作用：分为局部性和全身性两种。局部的诱发或促进作用与致命性疾病的部位紧密相关。此外，有时严重的病变和严重的外伤同时出现，互相影响，互为条件，难分主次，则共同构成死因，称联合死因。

（四）死亡过程中损伤与疾病有因果关系

1、损伤为因，疾病为果：外伤后可发生某些继发的合并症，这些合并症逐渐发展而致死亡。

2、疾病为因，损伤为果：虽然损伤是导致死亡的直接原因，但损伤是由疾病引起的。其致命性疾病多是心血管疾病和中枢神经系统疾病，如冠心病、主动脉夹层动脉瘤、脑血管意外、癫痫病等。

（五）损伤治疗后死亡原因确定

1、因原发损伤重而治疗无效。虽然到了医院或经过处理，但由于原发损伤重而很快死亡。

2、治疗失误发生死亡：（1）抢救不及时或措施不力。（2）不必要的手术治疗诱发潜在疾病发作。

三、致命伤后行为能力

受到致命伤的人，有些立即死亡，如断头，头部爆裂伤等；有些在受伤后立即丧失意识，如严重颅脑损伤；这些人在受伤后均不再做出有意识的行为。但极个别人受到致命伤后，从受伤到死亡的这段期间，由于脑组织还保留一定功能，有可能做出有意识的行为。这种情况，尤其是在生命重要器官如脑、心、大血管等的损伤后，容易引起怀疑与争议。

脑部损伤，除了立即使全脑粉碎或脑干生命中枢破坏，或有广泛而严重的神经原损坏导致意识丧失进而死亡外；颅内出血、颅内压升高或脑挫伤发展到生命中枢功能障碍致死，要经过一定的时间，少则几分钟，多则几小时甚至几天，在此时间内，可保留有意识的行为活动能力。

此外，遭受致命伤后行为能力的大小，除与大脑功能有关外，也与个体功能状态有关。肢体或全身的支持功能若因疾病或外伤而丧失，就难以继续做出活动。

机械性损伤的死亡原因

伤病关系

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