一、 胸部损伤

胸部损伤(injuries of thechest) 是指由钝器、锐器、火器等外界暴力作用造成的胸廓变形、骨折并常有广泛的多内脏器官组织结构破坏和功能障碍。胸部损伤以胸部伤口是否穿透壁层胸膜与胸膜腔相通分为闭合性和开放性两大类。闭合性胸部损伤常见于车祸，其次有坠落、打斗、压轧、挤压、碾压等，还有非直接的胸部爆震伤。开放性胸部损伤见于锐器刺伤、砍伤、枪弹及医源性损伤。

（一）肋骨骨折

肋骨骨折(ribfractures)是指暴力致肋骨、肋软骨结构的连贯性破坏。

1、直接暴力作用：在暴力作用的部位，可出现一条或多条肋骨骨折。

2、间接暴力作用：胸部前后受到挤压，所造成肋骨骨折的位置常在两侧腋中线部位；暴力作用在胸部两侧，则肋骨骨折常在脊柱和胸骨附近。

（二）肺损伤

肺损伤（injuriesof the lungs）指各种暴力所致肺实质损伤。常见的有肺挫伤、肺裂创，在锐器或火器致伤时可造成肺的穿入或穿透损伤。

   1、肺挫伤（contusion of the lungs）是指钝性外界暴力致肺实质的水肿及出血而无肺表面的裂伤，是闭合性胸外伤中最常见的肺实质性损伤。肺挫伤的病理生理改变为肺毛细血管破裂，间质及肺泡内血液渗出，间质水肿，肺不张，肺内分流增加，肺顺应性下降，肺的气体交换障碍，出现低氧血症。

   2、肺裂创（pulmonarylaceration）是指肺组织的结构完整性破坏。其损伤类型有：

（1）骨折断端所致肺裂创。

（2）挤压性肺裂创：胸廓受到巨大暴力挤压的一瞬间，声门突然关闭，胸廓下陷，导致胸腔内压力突然增加，待其压力消除后，变形的胸廓弹回，胸腔内压遂急剧下降。胸腔内压的骤然增降，所产生的组织变形可导致肺破裂。

（3）肺穿入或穿透性损伤：锐器及火器可损伤肺甚至贯穿整个胸部，引起气胸及血气胸。如肺膜的破裂呈瓣状，则可引发高压气胸，使受累侧的肺高度萎陷。

（三）心脏损伤

心脏损伤（injuries of the heart）指外力引起心脏结构及功能障碍。可分为穿透性和非穿透性两类。

1、穿透性心脏损伤：以锐器或火器损伤为常见原因。

2、非穿透性心脏损伤：又称闭合性心脏损伤或钝性心脏损伤(blunt injuries of the heart)，指胸部，特别是心前区受到钝性外力作用后，胸廓完整，但心脏的组织结构和／或机能受到破坏。非穿透性心脏损伤的常见类型：

（1）心脏挫伤：其早期病理改变为心外膜出血及广泛性心肌间质出血、心肌纤维撕裂和细胞碎裂、心肌间质水肿。24小时内即可出现心肌细胞原浆肿胀和颗粒变性，胞核及肌纤维横纹消失，细胞坏死，并逐渐发生中性粒细胞浸润，继而有肉芽组织形成。

（2）心脏破裂：心室破裂常见，左右心室的发生率大致相等。钝性暴力能否导致心脏破裂，不仅取决于心脏接受传导力的大小，而且与心脏所处心动周期的状态有关。

（3）室间隔破裂：常迅速致死。

（4）瓣膜、腱索或乳头肌损伤。

（5）冠状动脉损伤：损伤的种类有冠状动脉内膜断裂，管壁破裂及心脏压塞。

（四）大血管损伤

大血管的损伤指大血管正常组织受到破坏，胸部损伤有时可伴有大血管的损伤。按损伤的部位，常分为主动脉损伤、无名动脉损伤、肺动脉损伤。

1、主动脉破裂：分为闭合性主动脉破裂（常见于交通事故、高坠和挤压等）和开放性主动脉破裂（常见于刺伤、枪弹穿透及爆炸伤等）。

2、无名动脉损伤：无名动脉破裂也是一种严重的致命性损伤，多因直接外力作用，车祸及高坠的减速运动所致。

3、肺动脉损伤：较少见。

二、腹部损伤

腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤时，腹壁伤口穿破腹膜者为穿透伤(多伴内脏器官损伤)，其中如有入口、出口者为贯通伤，仅有入口无出口者为盲管伤；开放性损伤者因腹壁有伤口（尤其是穿透伤或贯通伤时)，即使伴有内脏器官损伤，也易发现。无腹膜穿破者为闭合性损伤，亦称非穿透伤，有时伴内脏器官损伤。

（一）胃肠损伤

胃肠损伤(injuries of the gastrointestinaltract)是胃肠受钝器作用时，发生的胃肠挫伤、破裂或撕裂伤。

1、胃肠挫伤：常发生于车辆等交通工具所致的损伤，有时也可见于脚踢时，胃肠被外力压到脊柱上，导致胃壁受到致伤物的撞击力和脊柱的反作用力的强烈挤压而引起挫伤。胃空虚时，常仅在受力处发生小灶性挫伤。

2、胃破裂：胃充满食物时，其位置下移，且因流体力学作用，则易发生破裂。

3、由于肠在腹腔中所占部位比胃大得多，因而腹部受伤后肠破裂机会比胃大得多，空肠最容易受伤，其次为回肠，十二指肠和结肠。

（二）肝损伤

肝损伤(injuries of the liver)是指肝组织受外力作用发生破裂、挫碎和/或周围韧带的撕裂。

钝器所致的肝损伤可有不同的形态改变。被膜与实质同时破裂称真性破裂。被膜下破裂可形成被膜下血肿；肝被膜下破裂也可转为真性破裂。有时肝中心破裂，而被膜完整，或伴有肝周围韧带撕裂伤等，而中央型肝破裂则易发展为继发性肝脓肿。肝表面的破裂口可呈条状，星芒状、龟壳状。高坠引起肝破裂常为多个与力的方向平行的裂口。

（三）脾损伤

脾损伤（injuries of the spleen）是指脾脏受外界暴力作用发生挫伤、破裂、穿透伤。

脾破裂按范围分为中央型破裂（破裂在脾实质深部）、被膜下破裂（破裂在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制。按时间分为急性、迟发性二种。外伤性脾破裂多在外伤后立即发生，称为急性脾破裂；如在受伤后先有被膜下或脾内出血，数天、数周甚至更长时间后发生穿破，称为外伤性迟发性脾破裂。

脾破裂，约85％是真性破裂。破裂部位较多见于脾上极及膈面，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能。

 法医学检验鉴定脾破裂案件时，要对致伤物的种类、致伤机制、着力部位、损伤程度、伤后大失血的时间及其伤前脾脏是否有疾病等进行综合分析，得出外界暴力与脾破裂之间的因果关系。

（四）胰损伤

胰腺位于上腹部腹膜后器官，受到良好的保护，故损伤机会较少，仅占腹部损伤的2-5％，但并发症高约为19-55％，死亡率约为20-35％。

胰损伤(injuries of the pancreas)主要指因外力所致的胰腺血管、导管、实质的挫伤、破裂。胰损伤分开放性和闭合性两种，常因钝性暴力例如车祸所致。开放性胰损伤，即穿透性胰损伤，多由枪弹和锐器所致。胰损伤的常见类型有胰血管损伤、胰实质损伤、胰导管破裂、胰头挫碎、胰尾部损伤等。胰腺血管损伤可导致出血性休克。胰腺间质内血管损伤可致胰腺实质坏死。胰腺实质挫伤常发生急性胰腺出血坏死，使胰蛋白酶、磷脂酶A、弹力纤维酶及脂酶等活化，引起急性水肿、出血、坏死及炎症。

 外伤性与非外伤性出血性胰腺坏死者的病理形态学改变相似，诊断外伤性胰腺出血坏死时，一定要慎重。对于尸检案例，有以下几点值得注意：①胰腺急性病变确实存在；②有外伤史及外伤的证据，如腹壁的挫伤，胰腺周围组织的外伤出血，临近器官的挫伤等；③外伤发生前无胰腺疾病征象；④外伤后很快出现胰腺的功能紊乱。胰腺外伤可引起出血性休克或并发多系统器官衰竭致死。

三、骨盆及四肢损伤

骨盆解剖结构相对坚固，因而骨盆骨折发生率较低，但其死亡率却高达5%~20%。

（一）骨盆损伤

1、耻骨联合分离：是指骨盆前方两侧耻骨纤维软骨联合处因外力作用而发生分离、错位。

2、耻骨支骨折：耻骨上下支骨折可以单侧发生，也可以双侧同时发生。

3、髂骨翼骨折：多为侧方挤压暴力形成，可为线形或粉碎性骨折，断端移位不明显，髂骨骨折通常累及坐骨大切迹到髂嵴。

4、骶尾骨骨折：（1）骶骨骨折；（2）尾骨骨折。

5、髋臼骨折：多为剪接暴力、挤压暴力和下肢暴力传导形成。

6、骨盆环双处骨折。

7、骨盆骨折常见的并发症：（1）腹膜后血肿；（2）盆腔内脏器损伤；（3）神经损伤；（4）脂肪栓塞与静脉栓塞；（5）失血性休克。

（二）上肢损伤

1、骨折：锁骨及肩胛骨骨折；肱骨骨折；尺桡骨骨折；桡骨远端骨折。

2、关节脱位：肩关节脱位；肘关节脱位；腕关节脱位。

3、软组织损伤：肌肉、肌腱、韧带断裂。闭合性损伤一般有两种类型，即挫伤和拉伤。

 （三）下肢损伤

1、骨折：股骨骨折；髌骨骨折；胫骨平台骨折；胫腓骨骨折；踝部骨折。

2、关节脱位：髋关节脱位；膝关节脱位；踝关节脱位。

3、软组织损伤。

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