一、头皮损伤

（一）头皮损伤的机制

头皮损伤均因直接暴力作用所致，即头皮损伤处为暴力作用点。不同的暴力作用方式以及暴力的性质不同可产生头皮擦伤、头皮挫伤、头皮血肿、头皮挫裂创、头皮撕脱伤等不同形态的损伤。

1、钝性暴力作用于头部或头部作用于钝性物体。

2、钝性暴力牵拉摩擦或挤压头部。

3、锐器切、砍、刺头部。

（二）头皮损伤的形态改变

1、头皮擦伤（abrasion of the scalp）：头皮受切线方向的外力摩擦而形成的一种浅表损伤，表现为损伤局部轻微疼痛，创面少量血清渗出，可有点状出血。

2、头皮挫伤（bruising of the scalp）：为头皮受钝性暴力作用引起的皮内、皮下出血。

3、头皮裂创（laceration of the scalp）：由于头皮下有颅骨衬垫，钝器可造成头皮裂创。

4、头皮血肿：根据血肿发生的部位不同，分为头皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿三种类型。

（1）头皮下血肿：血液聚积于皮下组织内，因皮肤藉纤维隔与帽状腱膜相连，可限制血肿的扩大。一般血肿范围较小，扪之中央略软而有波动，周围因水肿而相对较硬。

（2）帽状腱膜下血肿：帽状腱膜系由致密的纤维组织构成。因此帽状腱膜本身出血局限，不易形成血肿，而帽状腱膜下为疏松结缔组织，易于形成血肿，血液可以向周围扩散。血液聚积于帽状腱膜与骨膜之间。表现为血肿范围广泛，波动感明显，严重时可遍及整个颅盖部，其边界与帽状腱膜附着边缘相一致。

（3）骨膜下血肿：常发生于骨折处，出血量较少。由于骨膜与颅骨外板紧密相连，骨缝处骨膜与硬脑膜外层相连，骨膜下出血常以骨缝为界。血液聚集于骨膜与颅骨外板之间。

二、颅骨骨折

（一）颅骨骨折机制

1、颅骨骨折的两种主要形式：

（1）颅骨局部变形。

（2）颅骨整体变形。

2、影响颅骨骨折的因素：

（1）颅骨解剖结构对骨折的影响。

（2）物理因素对骨折的影响。

（3）颅骨骨折的规律性。

（二）颅骨骨折类型 

1、颅盖骨折（fracturesof the calvarium）

（1）颅骨压痕和擦痕（imprint and scratch on the skull）：颅盖骨受到钝器如铁锤、棍棒等垂直打击时，受力处的骨外板向板障内轻度凹陷称为压痕，在法医学上可作为推断致伤物的参考。

（2）颅骨砍削创（peeling of the skull）：质地坚硬的锐器从切线方向砍削头顶部形成颅骨骨折，创面较平整，常见于菜刀、利斧和战刀等具锐利刃缘的致伤物砍击头部所致。

（3）线形骨折（linear fracture）：暴力作用于颅骨造成线状骨折而无凹陷。约占颅盖骨折的61.3%，可有直线形、弧形、星芒状及不规则形等。多条线状骨折线交叉时相互截断，可推断为多次着力所致，并可推断暴力作用的先后顺序。

（4）凹陷性骨折（depressed fracture）：颅骨全层骨折，并向颅内凹陷，最常见为半圆或圆锥形，也可呈舟状、角状及阶梯状等。约占颅盖骨折案例的28.6%。X线切线位照片可见颅骨全层或仅见内板向颅内陷入。凹陷的深度不一，根据凹陷的性状可推断致伤物。

（5）粉碎性骨折（comminuted fracture）：约占颅盖骨折的2.5%，以额骨最常见，顶骨次之。X线平片可见骨碎片陷入脑内。颅骨骨折为多块，碎骨片的大小、形状及数目不一，常发生于暴力作用点处，特别是多次打击时。

（6）孔状骨折（perforating fracture）：颅骨形成孔状缺损，碎骨片进入颅内，常见于枪弹创，以小铁锤或较尖锐的棍棒戳击时也可造成。

2、颅底骨折

（1）单纯颅底骨折（basilar skull fracture）：暴力作用于颅底时可引起颅底骨折，轻者可形成线状骨折，其行走方向与力的作用方向一致，可涉及颅前、中、后凹；严重时可形成粉碎性骨折，多见于高坠时臀部或双足着地，力由脊柱传到颅底。交通损伤常致颅底横断骨折，多位于颅中凹且横过整个颅底。

（2）颅盖骨与颅底骨联合骨折（combined fracture of calvarium and base of theskull）：较大的暴力作用于颅骨时，可形成颅盖骨和颅底骨联合骨折，常见于高坠伤或交通意外损伤。

（3）颅底对冲性骨折（contrecoup fracture）：暴力作用于颅骨时，力传导到远离着力点的部位，在颅底骨较薄弱处造成骨折。如头顶部受打击时颅底薄弱处形成骨折，或当枕部受打击时颅前凹的筛骨或眶板骨发生骨折。

3、崩裂性骨折

4、颅骨骨缝分离

（三）颅骨骨折法医学鉴定

1、推断力的作用点

（1）颅盖骨表面压痕或擦痕处。

（2）线状骨折的内板骨折最严重处。

（3）粉碎性骨折的碎骨片最多处。

（4）凹陷骨折，凹陷的最明显处。

（5）套环状或阶梯状骨折的最深处。

（6）骨折缝内夹有头发处。

（7）颅前凹对冲性骨折，着力点在枕部或顶部。

2、推断作用力方向

（1）骨外板压缩性骨折为垂直方向着力。

（2）套环状骨折或同心圆性骨折为垂直方向打击。

（3）阶梯形凹陷骨折为斜形方向着力。

（4）外板擦痕处为切线方向着力。

（5）孔状骨折的边缘内板呈环状缺损多为垂直方向着力，呈半月形缺损多为斜形方向打击。

（6）舟状凹陷骨折，其两侧骨板宽度相等为垂直方向打击，不相等则为斜向打击。

（7）放射形凹陷骨折，其骨折线长度相似为垂直着力。

3、推断打击次数及其顺序

（1）粉碎性骨折的碎骨片重叠错位，表明为多次打击。

（2）线状骨折有两条以上骨折线互相截断为二次以上打击，第二次打击的骨折线不超过第一次打击的骨折线；而粉碎性骨折的碎骨点凹陷最深处是最先发生的骨折。

三、颅内血肿

（一）硬膜外血肿

硬膜外血肿（epidural hematoma）是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿。最常见于脑膜中动脉破裂，也可见于静脉窦破裂和导血管破裂。脑膜中动脉的分支破裂形成硬膜外血肿，主要原因是颅骨骨折，骨折线与血管相交使血管破裂。有时颅骨并未骨折，但外力使颅骨变形，可因硬脑膜移位使血管破裂形成血肿。

1、硬膜外血肿发生机制

（1）脑膜中动脉损伤。

（2）头部前后受挤压。

（3）脑膜前动脉损伤。

（4）静脉窦损伤。

（5）板障静脉损伤。

2、病理学变化

90%的硬膜外血肿与颅骨线性骨折有关。硬膜外血肿占颅内血肿的30～40%，发生部位以颞部最常见。硬膜外血肿以急性为多，如出血量大而快，可很快引起死亡，血肿通常为新鲜血块位于颅骨与硬脑膜之间，呈红果酱样，多为扁平状，体积大小不一。受伤后10天以上死亡者，血肿呈黑红色，内有褐色液化，外有褐色肉芽组织包裹。日久，血肿周围不仅有纤维性包膜，并可有钙化形成。局部大脑皮质受压变形，并使中线结构偏移。可见脑疝形成。

（二）硬膜下血肿

硬膜下血肿（subdural hematoma）是在硬脑膜与蛛网膜之间形成的血肿。硬脑膜下血肿根据临床起病缓急可分为急性硬膜下血肿、亚急性硬膜下血肿、慢性硬膜下血肿三类。受伤3天以内出现症状为急性，3天～3周为亚急性，3周以上为慢性。

硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别：

1、硬脑膜下血肿发生机制

（1）桥静脉撕裂。

（2）皮质血管破裂。

（3）静脉窦撕裂。

（4）脑皮质挫伤。

2、病理学变化

（1）部位、形状和大小：硬脑膜下血肿可发生于任何部位，与骨折部位不完全一致。硬膜下血肿约占颅脑损伤的5%，占颅内血肿的35～38%。硬脑膜下血肿多由静脉出血引起，起病未必急骤，但在急性、亚急性及慢性三者中仍以急性者为多见。

（2）血肿的转归：血肿可被吸收，不留痕迹；或逐渐被机化，硬脑膜表层的成纤维细胞增生，包围血肿，形成新生膜，有毛细血管从硬脑膜侧发出并伸入血肿，新生的毛细血管极易破裂出血，使血肿体积进一步增大。

3、临床症状

急性硬脑膜下血肿90%为单侧，常见于颞叶和额叶。常伴有脑挫伤，伤后可出现持续昏迷，昏迷进行性加深。硬脑膜下血肿可引起多处脑疝。脑疝的对侧可出现动眼神经受压征（瞳孔逐渐散大，伴有眼外肌麻痹）及着力侧的锥体束征逐渐加重（肢体进行性瘫痪）。最后因继发脑干损伤而导致中枢性功能衰竭死亡。急性外伤硬脑膜下血肿死亡率较高，大多伴有较重的脑挫伤和皮质的小动脉出血，伤后病情变化急剧。

亚急性硬脑膜下血肿因脑挫伤较轻或无脑震荡，所以血肿压迫症状较缓和。常不能被及时发现或未能获得及时治疗。

慢性硬脑膜下血肿的一个重要特征是进行性扩大，经过几个星期甚至数月逐渐出现轻微头痛、呕吐、视力模糊和复视等；有时出现精神症状或癫痫等症状，或者被发现死亡。年纪较大者常无明确外伤史，因脑萎缩，颅内空间增大，桥静脉变长变薄，症状更不明显。

（三）蛛网膜下腔出血

蛛网膜下出血（subarachnoid hemorrhage）是因蛛网膜下脑沟中血管破裂，血液从血管流出，进入蛛网膜下腔。按其发生原因可分为外伤性和非外伤性两类。二者的鉴别诊断是法医学鉴定工作中的重要任务，在鉴别时应全面调查案情，收集病史和临床症状，结合尸检所见做出判断。

1、外伤性蛛网膜下腔出血

多见于20～50岁，主要位于脑挫伤的部位。出血原因为皮质静脉和软脑膜在脑挫伤时破裂，血液流入蛛网膜下腔，或由于额面部外伤使头部突然后仰致脑底动脉破裂出血。

外伤性蛛网膜下出血多位于脑挫伤区，冲击伤或对冲伤均可引起。呈点片状或弥散性、界限明显的出血区。多呈非对称性分布，但枕部着力时可在两额极或颞极部出现对称性分布。

2、非外伤性蛛网膜下腔出血

非外伤性蛛网膜下出血，又称自发性蛛网膜下出血（spontaneous subarachnoid hemorrhage），极易被误认为外伤性蛛网膜下出血，应认真分析做出正确判断。非外伤性蛛网膜下出血的原因很多，主要有脑血管疾患，以及脑肿瘤、各种感染、出血素质等。最常见的是脑底动脉瘤破裂，出血位于脑基底部，通常出血量较多，形成凝血块。

3、法医学鉴定注意事项

（1）检查脑血管是否有病变。

（2）寻找破裂血管的方法。

（3）可引起某些神经症状。

（四）脑内血肿

脑内血肿是指脑实质内的血肿。可发生于脑组织的任何部位，占颅内血肿的5%左右，好发于额叶及颞叶前端，常合并脑挫裂伤，并可与同一部位硬膜下血肿伴发。少数血肿可破入脑室，形成脑室内出血。脑内血肿多发生在对冲伤部位。当枕部着力时，血肿80%～90%发生在额叶及颞叶。少数血肿可由于外伤的剪切力作用而发生在胼胝体、脑干以及深部的灰质。脑内血肿通常由脑挫裂伤、脑内出血灶形成小血块融合而成，或由于脑梗死坏死继发出血。

四、脑损伤

脑损伤（brain injury）是颅脑损伤中最重要的损伤。脑损伤根据脑组织是否与外界大气相通，分为开放性脑损伤与闭合性脑损伤两类。开放性与闭合性脑损伤的区别在于硬脑膜是否破裂。

（一）原发性脑损伤

1、原发性脑损伤形成机制

（1）颅骨变形引起脑损伤

当颅骨受暴力作用，不论发生局部变形或整体变形，均可因颅骨内陷，撞击脑组织而引起脑挫伤。当内陷的颅骨弹回原位时，由于颅骨内陷处颅内压骤减产生一种负压吸引力，脑组织可再次撞击于颅骨出现脑挫伤。同时，脑神经、血管、静脉窦等亦可因颅骨变形而扭曲或伸长以致撕裂，出现颅内出血等改变。

（2）脑在颅腔内移动所致脑损伤

当暴力作用于头部时，脑在颅腔内可有直线、挤压、旋转等几种不同的运动方式。

①直线运动引起的脑损伤：包括加速性损伤和减速性损伤两种情况。加速性损伤：当头部静止时，受运动物体作用（如车辆撞击等）使头部由静止状态转变为加速运动状态所造成的脑损伤称为加速性损伤。此时，由于头部运动受与其相连的颈部和躯干的限制，暴力不能借助头部运动而得到相应的衰减，使着力部位骨质变形或骨折，撞击脑组织，引起脑损伤，称为冲击点伤，故着力点处脑损伤较重。而暴力作用的对侧（对冲部位）则由于头部受颈和躯干的固定和由于颅骨变形或骨折使暴力衰减，脑的运动范围较小，与相应区域骨质的摩擦、撞击较轻，故对冲部位脑损伤较轻（对冲伤）；减速性损伤: 当运动的头部撞击于相对静止的物体（如跌倒、坠落或车内人员撞击车壁等），颅脑由恒速甚至加速运动突然减速至静止，因而造成的脑损伤称减速性损伤。此时由于着力部位的颅骨变形或骨折，造成着力点处脑组织损伤，即冲击点伤；在着力的对侧对冲部位，因运动的头部碰撞于物体上而突然静止，在颅骨停止运动的瞬间，脑因惯性作用继续向前运动，原始速度越大则脑向着力对侧运动幅度也越大，造成对冲部位脑底面与颅前窝或颅中窝的骨质摩擦，冲撞而产生对冲性脑损伤。此时冲击点伤和对冲伤均较严重。常常对冲伤比冲击伤更严重。有时冲击伤几乎缺如而对冲伤很严重。

②挤压性损伤：两个相对方向的暴力同时作用于头部（如倒地时头部被车轮碾过或车辆倾覆时压迫头部），此时暴力从两个相对的方向向颅腔中心集中，除两暴力作用部位由于颅骨变形或骨折可造成脑损伤外，脑的中线结构因受两侧暴力作用可使脑干向下移位，中脑疝入小脑幕裂孔和延脑疝入枕骨大孔而致伤。

③旋转性损伤：当暴力作用于头部时，由于机体的保护性活动，以及头部的前屈、后伸、侧屈等运动，作用暴力常常不通过头部的中轴线，此时头颅运动并不是简单的直线运动，而普遍存在旋转运动。

④着力点不同的影响。

（3）间接暴力造成的脑损伤

①颅骨和脊柱连接处损伤。

②挥鞭样损伤。

③胸部受挤压引起脑损伤。

2、原发性脑损伤类型及病变

（1）脑震荡

脑震荡（brain concussion）是脑损伤中最轻的一种损伤，其特点是头部受伤当时即出现短暂的意识障碍，表现为一时性和可恢复性。持续时间一般为数分钟。除意识障碍外，还可出现逆行性或顺行性遗忘。多数病例可完全恢复，少数可遗留头痛、耳鸣等症状。其发生机理至今仍意见不一，有许多争论。

（2）脑挫伤

头部受外力作用引起脑组织出血坏死，称为脑挫伤（brain contusion）。脑挫伤可分为冲击性脑挫伤、对冲性脑挫伤、中间性脑挫伤及疝性脑挫伤等。①冲击性脑挫伤（coup contusion）：头部受外力作用而发生加速运动时，着力处的脑组织发生损伤称为冲击性脑挫伤。②对冲性脑挫伤（contrecoup contusion）：头部受外力作用时，着力点的对侧部位的脑组织发生损伤，称为对冲性脑挫伤。③中间性脑挫伤（inner cerebral trauma）：着力部位与对冲部位之间的脑组织所发生的脑挫伤，称为中间性脑挫伤或“脑内损伤”。④疝性脑挫伤（herniation contusion）：头部受暴力打击的当时，颅内压突然升高，将小脑扁桃体压向枕骨大孔，可引起小脑扁桃体的挫伤。⑤滑动性脑挫伤（gliding contusion）：凡脑表面对着骨嵴，即颅骨内面不平整处，外力作用时脑因惯性而移动与骨嵴摩擦，致表面发生挫伤称为滑动性脑挫伤。⑥骨折性脑挫伤（fracture contusion）：当颅骨受冲击力发生骨折时，骨折边缘压迫并与脑表面摩擦，导致的脑挫伤称为骨折性脑挫伤。

脑挫伤的病理学改变：脑表层挫伤的病理形态改变可分三种。①出血：常位于脑皮质，可呈点状或与脑表面垂直的细条状，一般在脑回的嵴部，或脑沟的底部。②坏死：在脑回嵴部形成三角形坏死灶，尖端向着白质，底在脑的表面。③裂隙：多见于5个月以下的小儿，因其颅骨尚软，脑内水分多，常不形成成人型的脑损伤，而在皮层下的白质内形成裂隙，内有少量出血。

（3）弥漫性轴索损伤

弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）是头部受到暴力作用后发生的脑白质广泛性轴索损伤。弥漫性轴索损伤是一种头部加速度运动引起的脑深部脑组织出现剪切和牵拉作用引起应变性损伤。加速度损伤包括直接加速度损伤、角加速度损伤、离心力损伤及旋转力损伤。在病理切片上可见到神经轴索节段性肿胀、断裂、轴索浆外溢、收缩球形成等改变。但伤后要经过一定时间才会形成此病变。最常见的部位是胼胝体，其次是在大脑脚，脑顶部近中线的白质等处。HE染色时约在伤后一日才可见到。轴索断裂后形成的收缩球可存在相当时日，伤后存活6周后死亡者仍可见收缩球，周围有成堆的小胶质细胞。必须注意的是在脑梗死、出血灶的周围也可见到轴索的收缩球。

（4）原发性脑干损伤

脑干损伤是指中脑、桥脑和延脑的损伤。是由外界暴力直接造成脑干撞击在小脑幕切迹或斜坡上，或脑干扭转牵拉导致损伤，也可表现为直接贯通伤。是一种严重的、致命性损伤，死亡率极高。原发性脑干损伤的特点为受伤当时即陷入较深度而持久的昏迷。昏迷的程度及持续的时间与其损伤程度密切相关。在损伤的早期即可出现去大脑强直发作。原发性脑干损伤的病理改变：①脑干出血，多在中脑、桥脑的边缘或被盖部及第四脑室室管膜下。②脑干局灶性缺血坏死，软化灶形成。③脑干局限性水肿，脑干损伤部位出现明显的组织疏松化。④脑干内神经组织损伤。

（二）继发性脑损伤

1、创伤性脑水肿

创伤性脑水肿是指由于暴力损伤脑组织而引起的一系列病理生理反应，使水分积聚在脑细胞内和间质内，引起脑体积增大，重量增加。临床上，只要有脑实质的损伤均会有脑水肿反应，只是程度轻重不同。创伤性脑水肿的主要危害是引起和加重颅内压的增高，最终导致脑疝，是致死和致残的主要原因。它可以是颅脑外伤后的唯一改变且可致死。其发生机制是外伤导致休克，进而酸中毒，诱发血管源性和细胞源性水肿，从脑白质开始，特别是星型细胞和少突胶质细胞肿大，又进一步压迫脑内小血管，加剧了缺血和缺氧。如此恶性循环最终导致死亡。

2、外伤性脑疝

颅脑外伤后，引起颅内压增高，脑组织从压力较高处经过解剖学的缝隙或孔道向压力较低处移位，压迫邻近的脑组织，乃至坏死出血，导致脑功能障碍，称为外伤性脑疝（traumatic brainhernia）。脑疝的类型分为：

（1）海马钩回疝（hippocampal hernia）：又称小脑幕裂孔疝（tentorialhiatus hernia）。在颅脑损伤中极为常见，且危害性很大。

（2）小脑扁桃体疝（cerebellar tonsillar hernia）：又称枕骨大孔疝，是颅脑损伤后极其常见，危害最为严重的一种病变。

（3）扣带回疝（cingulate gyrus hernia），又称大脑镰下疝。额顶部一侧发生颅内血肿，局部颅内压增高，使大脑半球内侧面的扣带回及其毗邻额回经大脑镰下缘向对侧移位，尤其在大脑镰下缘的前2/3段易发生。

3、外伤性脑梗死

颅脑外伤后引发颅内血肿或脑水肿、颅内压升高，大多数有脑疝形成，压迫颅内血管，导致供血部位脑组织坏死、出血。以往法医学文献称之为继发性出血坏死，近年多趋向于称为外伤性脑梗死（post-traumaticcerebral infarction）。这些病变的分布与挫伤不同，多见于脑疝部位的脑皮质，或在扣带回、海马回、Ammon角、苍白球、中脑和桥脑、大脑枕叶等处。

五、脊柱与脊髓损伤

脊柱脊髓损伤，常发生于工矿，交通事故，高坠、重物打击等，战时和自然灾害时可成批发生。伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多，并发症多，合并脊髓伤时预后差，甚至造成终生残废或危及生命，是法医学实践中常见的损伤之一。

（一）脊柱损伤

脊柱损伤(injuries of the vertebral column)是指组成脊柱的椎骨、椎间盘、关节、肌肉、韧带的结构破坏或功能障碍。脊柱损伤的常见类型有椎骨的骨折与脱位。

脊柱骨折分类：

1、按部位分类：可分为颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。按椎骨解剖部位又可分为椎体、椎弓、椎板、横突、棘突骨折等。常见的颈椎骨折与脱位多发生于第5颈椎上、下；其次为第1、2颈椎。胸、腰椎骨折与脱位多发生在第11、12胸椎或第1、2腰椎。

根据受伤时暴力作用的方向可分为：屈曲型、伸直型、屈曲旋转型和垂直压缩型。

2、按骨折类型分类：胸腰椎骨折也可分为屈曲型和伸展型。

（二）脊髓损伤

脊髓损伤（injuries of the spinal cord）是指椎管内脊髓、神经根、马尾神经及其附属的被膜和血管的结构破坏或功能障碍。

脊髓损伤根据是否直接由外力作用所致又可分为原发性损伤和继发性脊髓损伤；还可根据损伤是否与外界相通分为闭合伤和开放伤两类，闭合性损伤可由直接暴力或间接暴力造成，开放性损伤是由锐器、枪弹弹片或爆炸物碎片等引起；根据损伤程度可分为完全性损伤和不完全性损伤；根据脊髓损伤部位可分为颈上段、颈下段、胸段、胸腰段和腰段损伤；根据暴力造成脊柱骨折的机理可分为屈曲性损伤、伸展性损伤、扭转性损伤和纵轴性损伤。

1、原发性脊髓损伤

（1）脊髓震荡（concussion of spinal cord）：亦称脊髓休克，是指脊髓受外力作用后引起的暂时性功能紊乱。

（2）脊髓挫伤（contusion of the spinal cord）：是由钝性暴力所致的脊髓闭合性损伤。

（3）脊髓断裂（rupture of spinal cord）：是脊髓最严重的实质性损伤，伤后脊髓断端灰质中央进行性出血坏死，血管痉挛，轴浆外溢，溶酶体释放，脊髓自溶。脊髓的神经束为无髓鞘纤维，故不能再生。

2、继发性脊髓损伤包括：

（1）脊髓水肿（edema of spinal cord）：外界暴力作用后脊髓发生创伤性反应，脊髓缺氧及减压后再灌注等，均可使脊髓出现不同程度地水肿，同时伴有功能障碍。

（2）脊髓出血压迫（hemorrhage and compression of the spinal cord）：钝性暴力引起的闭合性损伤在椎管内可发生出血，压迫脊髓。

（3）上行性脊髓缺血性损伤（ascending ischemic injury of spinal cord）：见于第10胸椎至第1腰椎脊柱损伤，伤后截瘫平面逐渐上升至第6-7胸椎节段，更有12周间继续上升至第2-3颈椎节段，致呼吸衰竭死亡。

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