知识目标：

1掌握体格检查中一般状态评估阳性体征的临床意义。

2熟悉健康评估的基本方法。

3了解一般状态评估的基本内容和要求

能力目标：

1能够运用视诊、触诊、叩诊、听诊的基本方法对机体的一般状态进行评估，以获取护理诊断的依据；

2能够对病人的一般状态进行准确判断，及时发现异常。

素质目标：对病人出现的一般状态异常，不显露惊异；能细致发现病人出现的一般状态异常，并能准确判断其临床意义。

  身体评估是护士利用自己的感官或借助于简单的工具了解被评估者身体健康状况的最基本的方法。发现异常表现称为体征。包括一般状态、头颈部、胸部、腹部、生殖器、肛门及直肠、脊柱、四肢、神经系统的评估。

       
第一节 一般评估

病例：陆奶奶，75岁，因气促、呼吸不畅，将其以平车推入院。入院时体温38.9℃，脉搏105次/分，血压140/100mmHg，体重38.5Kg。病人生活部分自理，步态不稳，呼吸困难，气促，咳嗽，鼻导管低流量给氧，口唇、甲床轻度发绀，双足轻度水肿，夜间入睡困难。

请思考：

1.体格检查中陆奶奶有哪些阳性体征？

2.陆奶奶的主要护理诊断/问题是什么？

3.我们应该首先为陆奶奶采取什么护理措施？

一、全身状态

  全身状态评估是对被评估者全身状态的概括性观察。评估方法以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊完成。

（一）性别 性别容易判断，通常以性征区别。

（二）年龄 判断年龄一般以观察皮肤粘膜的弹性与光泽、肌肉状态、毛发的颜色及分布情况、牙齿状态等为依据。

（三）生命体征 包括体温、脉搏、呼吸和血压。

（四）发育与体型

1.发育

（1）发育常依据年龄、智力、体格成长状态(如身高、体重、第二性征)的关系综合判断，发育正常者相互间关系均衡一致。

（2）成人发育正常的判断指标包括:①胸围约等于身高的一半。②双上肢展开的长度约等于身高。③坐高约等于下肢的长度。但正常发育与遗传、内分泌、营养代谢、体育锻炼等因素相关，要注意综合分析。

（3）临床上的病态发育与内分泌疾病密切相关。

2.体型

体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布状态等。成年人的体型分为以下三种:正力型(均称型)、无力型(瘦长型)、超力型(矮胖型)  

（五）营养状态

营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关，是判断机体健康状况、疾病程度以及转归的重要指标之一。

1. 1.  营养状态分级  临床上通常用良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。

良好：黏膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。

不良：皮肤黏膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。

中等：介于良好和不良之间

2.营养状态判断  临床上常以计算标准体重或体重指数来判断营养状态。BMI=体重（kg）/身高²（m²）。

WHO亚洲人标准，低体重：BMI＜18.5，正常18.5-22.9，≥23为超重，肥胖前期状态23.0-24.9，一级肥胖25-29.9，二级肥胖为≥30.国际通用标准正常BMI20-24.9，超重25-29.9，≥30为肥胖。中国人BMI标准，BMI=24位超重标准，28是肥胖界限，男性腰围≥85，女性腰围≥80为腹部脂肪蓄积的界限。

3.营养状态异常

（1）营养不良：BMI＜18.5，低于理想体重的20%，极度消瘦为恶病质。

（2）营养过度：BMI≥24，超过理想体重的20%。 

①外源性肥胖：摄入过多，营养过剩，脂肪分布均匀，常有一定遗传性；

②内源性肥胖：内分泌代谢病引起，库欣综合征、甲减。

（六）意识状态

意识（conscioLlsness）是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。根据意识障碍的程度分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷。

（七）面容与表情

健康人表情自然、神态安怡。疾病可引起面容与表情的变化，特别是某些疾病发展到一定程度时，患者可出现特征性的面容与表情。

常见面容包括急性病面容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、甲亢面容、粘液性水肿面容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、伤寒面容、苦笑面容、满月面容、面具面容。

（八）体位

体位指身体在休息时所处的状态。体位的改变对某些疾病的诊断具有一定的意义。

1.自主体位

2.被动体位

3.强迫体位

（九）姿势与步态

二、皮肤评估

皮肤本身的疾病很多，但要注意皮肤的改变可能是某些病变的局部表现。皮肤评估以视诊为主，必要时结合触诊。

（一）颜色

皮肤颜色与种族、毛细血管的分布、血液充盈程度、色素的多少、皮下脂肪的厚薄有关。包括1.苍白  2.发红  3.发绀  4.黄染  5.色素沉着  6.色素脱失

（二）湿度

皮肤湿度与汗腺分泌有关。评估者用手背触摸评估对象皮肤温度

（三）弹性

皮肤的弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙液体量有关。

（四）皮疹

(五)皮下出血

1.瘀点  2.紫癜  3.瘀斑  4.血肿

（六）蜘蛛痣与肝掌

蜘蛛痣为皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣。慢性肝病病人手掌大、小鱼际肌处发红，且压之褪色，称为肝掌。

（七）水肿 

水肿是指皮下组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。指压局部组织后出现凹陷为凹陷性水肿，指压后局部组织无凹陷，为非凹陷性水肿。水肿可分为轻度、中度、重度3度。

（八）皮下结节

（九）瘢痕

某些特定部位的手术瘢痕，常提示病人的手术史

(十)毛发

三、淋巴结

正常浅表淋巴结直径多在0.2～12.5px之间，质地柔软，表面光滑，不易触及，与周围组织无粘连，无压痛。

（一）浅表淋巴结的分布

浅表淋巴结成组群分布，一个组群的淋巴结收集一定区域的淋巴液，局部炎症和肿瘤引起相应区域淋巴结肿大。

（二）淋巴结的评估方法、顺序及内容

1、顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。

2、方法：触诊为主示、中、环三指并拢。

3、内容：部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度，有误黏连、局部有无红肿、瘢痕、瘘管等。

（三）淋巴结的肿大的临床意义

四、相关护理诊断

1 营养失调：低于机体需要量  与机体消耗增加、摄入量减少有关

2 营养失调：高于机体需要量  与进食增多、运动减少有关。

3有营养失调的危险：高于机体需要量  与父母肥胖有关；与不良生活习惯有关。

4 体液不足  与腹泻有关；与慢性消耗性疾病所致的营养不良有关

5 体液过多    与心力衰竭所致的体循环淤血有关。

6 有体液不足的危险    与高热所致的液体丢失过多有关。

7 有体液失衡的危险    与频繁呕吐有关。

思考题

1.如何判断营养状态的改变？常见营养异常的病因有哪些？

2.常见的强迫体位及其临床意义有哪些？

3.常见皮肤颜色改变的临床意义有哪些？

4.淋巴结增大的常见病因及特点是什么？