一、护理诊断概念及与医疗诊断的区别

（一）护理诊断概念

 1.1990年北美护理诊断协会（NANDA）定义为：护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做出的临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，护理诊断是护理程序的核心，是护士确定护理目标、制定护理计划选择护理措施和进行护理评价的依据。

2.NANDA每两年召开一次会议，进行修订，2018年NANDA类I护理诊断手册2018-2020收录244个，2021-2023新增46个，删除23个。

（二）护理诊断与医疗诊断的区别

二、护理诊断分类法和构成

（一）护理诊断分类法

1.人类反应型态分类：1986年NANDA第7次会议通过，人的9个反应型态，“NANDA护理诊断分类I”，现已少用。

2.功能性健康型态分类：功能性健康型态由MorjoryGordon于1982年提出，以多家护理理念为基础，涵盖个体的生理、心理、社会、文化、压力调适合生活行为等层面，以11个功能性健康型态为分类框架。

3.多轴系健康型态分类：2000年4月，NANDA第14次会议通过，“NANDA护理诊断分类II”。

（二）护理诊断的构成

护理诊断分为现存的护理诊断、危险的护理诊断、健康的护理诊断和综合的护理诊断四种类型。

1.现存的护理诊断：是护士对个体、家庭或社区已出现的健康问题或生命过程反应所做出的临床判断。由名称、定义、诊断依据及相关相关因素四部分组成。

（1）名称：是对个体、家庭或社区目前出现的健康问题或生命过程反应的概括性描述。如体温过高、气体交换受损等

（2）定义：是对护理诊断名称清晰、准确的描述。如功能性尿失禁定义“个体处于难以或不能及时到达卫生间而发生尿失禁的一种状态”

（3）诊断依据：做出护理诊断的判断标准,主要是症状和体征。

1）主要依据：必须具备的依据。如营养失调：低于机体需要量，体重低于理想体重20%以上是必备的主要依据。

2）次要依据：对做出诊断有支持作用，但不是必须具备的依据。摄入不足对营养失调 低于机体需要量的护理诊断具有支持作用，但不是不可或缺的依据。

（4）相关因素：促成护理诊断成立和维持的原因或情境。包括病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素等。

举例：体温过高

【定义】个体体温高于正常范围的状态

【诊断依据】

◆主要依据：腋温37.1℃↑，或肛温37.8℃ ↑ 。

◆次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；意识紊乱；痉挛或惊厥。

【相关因素】

◆病理生理因素：急性或慢性、局部或全身感染；无菌性坏死物质吸收等引起的非感染性发热：

◆治疗因素：特定用药引起的出汗能力降低

◆情境因素：暴露于高温和阳光、小儿捂盖过多

◆成熟因素：年龄引起的体温调节无效，如儿童

2.危险的护理诊断：是护士对易感的个体、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应所做出的临床判断。由名称、定义、危险因素三部分组成。

• 要求护士具有预见性。

（1）名称： “有……危险”。

（2）定义：对护理诊断进行的概括性描述。

（3）危险因素：是指可能使个体、家庭或社区健康状况发生改变的因素，是确定有危险的护理诊断的依据。

3.健康的护理诊断：是护理人员对个体、家庭或社区从某一特定的健康水平向更高的健康水平转变所作的临床判断。仅有名称一个部分组成，如“有社区应对增强的趋势”“有婴儿行为调节改善的趋势”“有母乳喂养改善的趋势”

4.综合的护理诊断：综合征是一组特定的、且同时发生的、最好采用相似措施进行干预的现存的或有危险的护理诊断。由名称一部分组成，如“废用综合征”、“创伤后综合征” 

三、护理诊断的陈述方式和注意事项

（一）护理诊断陈述方式包括三种

1.三部分陈述法：PSE公式，诊断名称（P问题）、症状、体征（S）、相关因素（E原因），多用于现存的护理诊断，如气体交换受损P：发绀、呼吸困难S，与肺组织广泛炎症有关。熟练后可以省略S。

2.两部分陈述法：PE公式，由护理诊断名称和原因（相关因素）组成，用于危险的护理诊断，如有皮肤完整性受损的危险P 与骨盆骨折不能翻身有关E。

3.一部分陈述法：表述方法仅有护理诊断名称P，用于健康的护理诊断和综合的护理诊断，如有舒适增进的趋势，创伤后综合征。

（二）陈述护理诊断注意事项

1.护理诊断名词要规范：尽量使用NANDA认可的护理诊断名称，不要随意创造护理诊断，或将医疗诊断、药物副作用、病人需要等作为名称。

2.相关因素要具体和直接，不可将医疗诊断作为相关因素提出，如疼痛与阑尾炎有关应该改成疼痛 与手术切口有关。

3.知识缺乏的护理诊断：如知识缺乏：缺乏呼吸锻炼的知识。

（三）合作性问题

1.临床护理工作中，通过护理措施预防和处理的属于护理诊断，与其他医务人员合作方可解决的属于合作性问题。

2.合作性问题的定义：是需要护士通过观察和监测，以及时发现的某些疾病过程中的并发症；护士以执行医嘱和采取护理措施减少其发生的方式处理合作性问题。

3.合作性问题的陈述方式：以“潜在并发症”开始，其后为潜在并发症的名称。例“潜在并发症：颅内出血”

4.并非所有的并发症都属于合作性问题，有些可以通过护理措施预防和处理，属于护理诊断，如“有皮肤完整性受损的危险”，不能预防和独立处理的并发症才属于合作性问题，如心肌梗死患者潜在并发症：心律失常。

四、护理诊断的步骤与思维方法

护理诊断的过程是对评估获取的资料进行收集、整理、分析、形成假设、验证和修正诊断及排序。

（一）收集资料

通过问诊、体格检查、实验室或其他辅助检查收集主观、客观资料，获得有关被评估者身体健康、功能状况、心理健康和社会适应的情况，收集资料的全面性、准确性直接影响护理诊断的准确性。

（二）整理分析资料、形成假设

评估获得的资料按照一定的分类系统进行综合归纳，结合临床经验对资料进行分析，发现异常作为诊断依据，进一步分析相关因素或危险因素，形成初步护理诊断假设，护理诊断通过护理干预可以解决，不能独立完成的问题判断为合作性问题。

（三）验证和修订诊断

初步的护理诊断是否正确需要临床实践进一步验证，护士需要进一步收集资料或核实数据确认或否定诊断性假设，经过不断的验证和修订直至作出最终护理诊断。护理诊断不是一成不变的，随着病情的变化也在改变。

（四）护理诊断排序

1.优先诊断：是指威胁评估对象生命的紧急情况，需要护士立即采取措施处理的护理诊断。常见的优先问题包括：气道、呼吸、心脏或循环的问题、生命体征异常的问题等。

2.次优诊断：是指虽然尚未处于威胁生命的紧急状态，但需要护士及早采取措施，以避免情况进一步恶化。常见的次优问题包括：意识改变、急性疼痛、急性排尿障碍、实验室检查异常、感染的危险、受伤的危险，以及需要及时处理的医疗问题等。

3.其他诊断：其他问题对病人的健康同样重要，但对护理措施的必要性和及时性的要求并不严格。常见的其他问题包括：知识缺乏、家庭应对障碍、活动耐力下降等。

护理诊断的先后顺序不是一成不变的，根据问题的严重程度以及问题直接的相互关系，护理诊断的排序可相应发生变化。例如：肋骨骨折的病人因急性疼痛而发生呼吸受限致低效性呼吸型态，此时由于疼痛引起的呼吸受限，因此急性疼痛应为优先诊断，排序应在低效性呼吸型态之前。