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5 知识拓展
项目一 健康资料与护理诊断思维
一、健康资料的来源
健康资料可以分为主要来源和次要来源：
（一）主要来源 是通过病人本人获得的资料。如患病的经过、患病后的感受、对健康的认识及需求、对治疗及护理的期望等。这些资料只有病人本人最为清楚、最能准确地加以表述，因此是最主要而又最可靠的资料来源。
（二）次要来源 是通过病人以外的方式获得资料，这些资料包括：
1.病人的家属及其与之关系密切者 对意识不清、精神状态不稳定、语言障碍的病人及婴幼儿，他们的家属及其与之关系密切者是获取资料的重要来源，如亲属、同事、朋友、邻居、老师、保姆等。
2.其他卫生保健人员 如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。
3.目前或既往的健康记录或病历 如病历记录、健康体检记录或儿童预防接种记录等。病历有病人既往病史和现有健康情况，如症状、病程及治疗等，也有许多辅助检查的客观资料，如X线、实验室检查报告等。社区记录包括社区卫生记录和儿童预防接种记录等。大家需要注意的是，病历和记录上已有资料不需重复询问，只有存在疑问时才需澄清。
4.医疗、护理的有关文献记录。
二、健康资料的类型
（一）按照采集方法的不同，健康资料可分为主观资料与客观资料。
1.主观资料 是通过问诊获得的健康资料。主观资料指病人对自己健康状况的认知和体验，包括病人对所患疾病的主观感觉，对各种症状的感受、身体状况评价、个人经历、求医目的、健康问题的认识等。主观资料是不能被护士直接观察或评估的。其中，病人患病后对机体生理功能异常的主观感受或自身体验，如腹痛、头晕、皮肤瘙痒等，称为症状（symptom)。例如病人描述头晕、胸闷、“我感觉越来越疼”、“我真有些害怕”等。症状是主观资料的重要组成部分。
2.客观资料 是指通过身体评估、诊断性检查等所获得的有关健康状况的结果。其中，患病后机体发生了可以观察到或感触到的改变称为体征,如黄疸、肝大、心脏杂音等，体征是建立护理诊断的重要依据。
在健康评估过程中，主观资料与客观资料相互支持，主观资料可以指导客观资料的采集，而客观资料则可进一步证实或补充所获得的主观资料。对于完整、全面的健康评估来说，主观资料和客观资料同等重要，因为两者都是建立护理诊断依据的重要来源。
当我们收集到主观资料和客观资料后，应将主观资料和客观资料加以比较和分析，以证实资料的准确性。如病人自述未饮酒，但护士可闻到其呼吸中有酒精味道；病人自述不痛，但护士可观察到病人眉头皱起、拳头紧握，测量脉搏加快。当主观资料与客观资料不一致时，大家应该秉承我们严谨求实的科学态度，认真思考、小心判断，必要时进一步收集其他资料以了解情况。
（二）健康资料按发生时间的不同，分为目前资料与既往资料。
1.目前资料是护理对象目前发生的有关健康问题的资料。包括基本资料、现病史等，如现在的血压、脉搏、睡眠、饮食、排便状况等。
2.既往资料是护理对象此次患病之前发生的有关健康问题的资料。包括既往史、用药史、过敏史、个人史、生活史书等。
我们在收集资料时，需要将目前资料和既往资料结合起来比较分析。例如一名30岁病人，现测量脉搏为87次/分，看起来属于正常范围，但该病人过去10年脉搏都在50次/分左右，现在的脉搏状况提示我们需特别注意。
（四）按生理、心理及社会系统模式进行分类
生理层面按组织器官的功能将身体分为呼吸系统、消化系统等不同系统来组织资料，是医生诊断疾病常用的模式，随着医学模式的转变，人们逐渐认识到心理、社会因素与健康有密切关系，形成目前健康评估常用的生理、心理、社会系统模式。
