【健康史的评估】

（一）健康史概念：健康史（health history）是评估对象现在及既往生理、心理、社会和精神等方面的健康状况及其影响因素的资料。

2.健康史评估的目的

（二）是为了了解评估对象的健康及与健康相关的状况；

（三）通过健康史评估可了解评估对象的健康状态；

（四）为身体评估和实验室及其他辅助检查的重点提供线索；

（五）可帮助评估对象了解自身健康情况。

3．健康史评估注意事项

有效沟通

    尊重病人

    以病人本人叙述为主

    避免诱导性或暗示性提问

    语言要通俗易懂，避免医学术语

    注意文化差异

参考外院资料，及时核实

一、一般资料；

1.内容：包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程序、医疗费支付形式、住址、入院时间、入院诊断、入院类型、入院方式、资料收集时间、资料来源及可靠程度等。还应包括病人的通讯地址、电话、联系人及联系方式等。

2.注意事项：如资料来源不是病人本人，则应注明与病人的关系。记录年龄时应以实足年龄为准。

二、目前资料

（一）主诉

（一）为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的原因及持续的时间。

（二）陈述主诉的要求：

   - 包含从健康问题发生到就诊的时间

   - 简短、扼要、高度概括

   - 用病人自己的语言

一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。

（二）现病史

1.概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。

2.内容：患病时间与起病情况、相关因素；

          主要症状特点及演变情况；

          伴随症状；

          诊疗及护理经过；

          病后一般情况。

三、既往资料

（一）既往史

既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。

  包括；既往健康状况及患病史、外伤、手术史、预防接种史、过敏史、日常生活状况（饮食、排泄、日常活动、睡眠、个人嗜好）

（二）生长发育史：

  1.个人史：包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好等。

  2、月经史：记录格式

（三）婚姻史

（四）生育史

（三）既往用药史：

    包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。

（四）家族史：

包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。