颅脑疾病病人的护理

【教学目的与要求】  1、了解颅内压增高的病因。  2、熟悉颅内压增高及头皮损伤的主要身心状况。 3、掌握颅内压增高病人主要的护理措施。 4、了解颅脑损伤的分类。  5、熟悉颅脑损伤的临床特点、急救处理。 6、掌握颅脑损伤的护理措施。 

【教学过程与内容】  颅脑疾病病人的护理 

第一节  颅内压增高病人的护理   

一、 概述

㈠ 概念  颅内压是指颅内容物对颅腔壁所产生的压力。 脑组织、脑脊液、血液三者的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力，称颅内压。 

㈡正常值  颅内压正常值在成人为70—200mmHg，儿童为50—100mmHg。 颅内压增高是指颅内压持续地超过200mmH2O，可导致脑疝。 

㈢病理生理   

㈣类型  1、根据病因不同  ⑴弥漫性颅内压增高：多由于颅腔狭小或全面性脑实质的体积增加所引起 如：弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水 ⑵局灶性颅内压增高：多因颅内有局限的扩张性病变引起 如：颅内肿瘤 2、病变发展快慢  ⑴急性颅内压增高：如颅内出血、高血压脑内出血 ⑵亚急性颅内压增高：如颅内恶性肿瘤 ⑶慢性颅内压增高：如颅内良性肿瘤 

二、 护理评估 

㈠ 健康史  颅内压增高的原因 1、颅内容物体积增加 ⑴脑体积增加 ⑵脑脊液增多 ⑶脑血流量增多 ⑷颅内占位性病变 2、颅腔容积缩减 ⑴先天性畸形 ⑵大片凹陷性骨折 

㈡身心状况  1、头痛：最早最主要的症状  原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致 在清晨和夜间加重，多位于前额及颞部 2、呕吐 呈喷射状  3、视神经乳头水肿  因视神经受压、眼底静脉回流受阻引起  头痛、呕吐和视神经乳头水肿合称为颅内压增高“三主征” 4、意识障碍  ⑴急性病人：进行性意识障碍 ⑵慢性病人：神志淡漠、反应迟钝  5、生命体征变化：Cushing（库欣）综合征 多见于急性颅内压增高  颅内压增高后先出现血压升高，脉搏缓慢有力和呼吸加深变慢，继之出现血压下降，脉搏细速，呼吸浅快不规则，终于呼吸停止，最后心脏停搏而死亡 6、脑疝 ⑴定义  脑疝是指当颅内压增高超过了脑部的自身代偿能力，脑组织从压力高处向低处移位，压迫脑干、血管和脑神经，引起脑干损害及脑脊液循环通道受阻而产生的一系列严重变化 ⑵常见类型  小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）和枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） ⑶小脑幕切迹疝临床表现  ①颅内压增高：剧烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安，频繁呕吐 ②进行性意识障碍：嗜睡、浅昏迷、深昏迷 ③瞳孔改变  先是患侧瞳孔略缩小，光反应迟钝；接着患侧瞳孔散大，直接和间接对光反应消失，伴上睑下垂及眼球外斜；最后双侧瞳孔散大，光反应消失  ④运动障碍：病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，继之波及双侧，可出现去大脑强直  ⑤生命体征变化：紊乱，晚期出现血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，呼吸心跳相继停止而死亡  ⑷枕骨大孔疝临床表现 病情变化快  剧烈头痛、频繁呕吐，颈项强直，生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，早期可突发呼吸骤停 

㈢诊断检查  1、头颅X线摄片  2、无损伤性脑成像检查 3、脑造影检查 4、腰椎穿刺  颅内压增高症状和体征明显的患者禁用 

三、 护理诊断  

⑴ 潜在的并发症    脑疝  

⑵清理呼吸道无效    与意识障碍有关  

⑶有误吸的危险    与吞咽困难、意识障碍有关 

⑷疼痛    与颅内压增高有关  

⑸有体液不足的危险    与长期不能进食、呕吐、用脱水剂有关 

⑹营养失调    与频繁呕吐、长期不能进食等有关 

⑺有外伤的危险    与意识障碍有关  

⑻便秘    与大量、长期应用脱水剂及限制水摄入量有关 

⑼排尿异常    与意识障碍较深致排尿反射障碍有关 

⑽排便失禁    与意识障碍较深致排便不能自主有关 

⑾思维过程改变    与颅内压增高有关 

四、 护理措施 

          ㈠ 治疗原则  1、去除原发病因  2、对原因不明或一时不能解除者 ⑴控制脑水肿，采用脱水治疗 ⑵激素应用 ⑶冬眠低温治疗 ⑷巴比妥类药物治疗 ⑸过度换气 ⑹脑室引流 

                    脑室引流图

   ㈡具体护理措施  

1、密切观察病情变化 ⑴意识状态  意识障碍分级法：意识状态分五级  格拉斯哥（Glasgow)昏迷分级评分法：最高分15分，为意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分  ⑵瞳孔观察 ⑶生命体征变化  ⑷头痛、呕吐及视力障碍 ⑸肢体活动和癫痫发作情况 ⑹颅内压监测  

2、防止呼吸道梗阻 

3、体位  床头抬高15°—30°的斜坡卧位 

4、控制液体入量  成人每日输液量控制在1500—2000ml，尿量不少于600ml 

5、控制高热  ⑴使用冬眠药物之前可使用镇静剂  ⑵冬眠药物使用30分钟后再加用物理降温 ⑶降温以肛温32℃—34℃较为适合  ⑷停止冬眠疗法，应先停物理降温，再停冬眠药物 

6、维持营养  

7、肢体活动障碍的护理 

8、症状护理 

9、注意心理护理  

10、协助病人做好各项检查 

11、脑疝的急救与护理 ⑴立即脱水治疗  快速静脉输入20%甘露醇250ml（15—20分钟内输入） ⑵保持呼吸通畅，给氧。

第二节 颅脑损伤

一、头皮损伤

㈠概述

1、头皮解剖

头皮可分为五层：皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层和骨膜层，其中皮肤、皮下组织、帽状腱膜三层连接紧密，不易分离，帽状腱膜下层和骨膜层连接疏松，较易分离

2、分类

⑴头皮血肿

①皮下血肿

②帽状腱膜下血肿

③骨膜下血肿

⑵头皮裂伤

⑶头皮撕脱伤

㈡护理评估

1、健康史

原因：钝器伤、锐器伤或机械力牵扯

2、身心状况

⑴头皮血肿

①皮下血肿：常见于产伤或碰伤

②帽状腱膜下血肿：头部受到斜向暴力

③骨膜下血肿：颅骨骨折                               

血肿类型	血肿位置	软硬度	血肿范围
皮下血肿	皮下组织	较硬，无波动	限挫伤中心，较小
帽状腱膜下血肿	帽状腱膜与骨膜之间	较软，有明显波动感	较大，可蔓延至全头部
骨膜下血肿	骨膜与颅骨之间	张力较大，可有波动	常局限于骨缝之间

                         

⑵头皮裂伤

⑶头皮撕脱伤

3、诊断检查

㈢护理诊断

1、潜在并发症    如休克

2、组织完整性受损    与损伤有关

3、有感染的危险

与积血、头皮完整性破坏有关

4、疼痛    与损伤有关

5、恐惧    与外伤刺激及对疾病知识缺乏有关

㈣护理措施

1、头皮血肿

⑴较小血肿，不需特殊处理，可加压包扎，早期可冷敷，24—48小时后可热敷

⑵较大血肿，加压包扎，一般不穿刺抽吸血肿液

2、头皮裂伤

局部加压包扎止血，争取在24小时内清创缝合

3、头皮撕脱伤

加压包扎止血、防止休克，应保留撕脱的头皮，避免污染，用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内，争取6—8小时内手术

二、颅骨骨折

㈠概述

颅骨骨折的类型

1、按骨折的形态可分为线性骨折和凹陷性骨折

2、按骨折的部位可分为颅盖骨折和颅底骨折

3、按骨折是否与外界相通分开放性骨折和闭合性骨折

㈡护理评估

1、健康史：骨折的原因：直接暴力和间接暴力引起

2、身心状况

⑴颅盖骨折

①线性骨折（发生率最高）：局部压痛肿胀

②凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区

⑵颅底骨折  

                                  

骨折部位	软组织出血部位	脑脊液漏	颅Ｎ损伤
颅前窝	眼眶青紫，球结膜下出血	从鼻腔或口腔流出	嗅Ｎ、视Ｎ
颅中窝	耳后乳突区皮下瘀血	从耳道或咽部流出	面Ｎ、听Ｎ
颅后窝	耳后枕区皮下瘀血，咽后壁血肿	漏至胸锁乳突肌或乳突后皮下	少见

                           

3、诊断检查

头颅X线摄片：颅盖骨折可确诊

颅底骨折一般需通过临床表现加以诊断

㈢护理诊断

1、潜在并发症

颅内压增高、颅内出血、颅内感染

2、疼痛    与损伤有关

3、感知改变    与颅神经损伤有关

4、恐惧    与受伤无心理准备及对疾病知识缺乏有关

㈣护理措施

脑脊液漏的护理

护理重点：一抗二要三避免四禁

1、一抗：应用抗生素预防感染

2、二要：要头高斜坡卧位；要保持鼻、耳道外面清洁

3、三避免：避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽

4、四禁：禁止耳鼻道填塞、冲洗、药液滴入和禁腰穿

三、脑损伤

㈠概述

1、概念

脑损伤是反映脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤

2、脑损伤的分类

⑴脑组织是否与外界相通：开放性脑损伤和闭合性脑损伤

⑵脑损伤病理改变的先后

①原发性脑损伤：暴力作用于头部后立即发生的脑损伤

②继发性脑损伤：头部受伤一段时间后出现的脑受损病变

3、颅内血肿分类

⑴依血肿的来源和部位

①硬脑膜外血肿

②硬脑膜下血肿

③脑内血肿

⑵依时间

①急性颅内血肿：3天以内发生

②亚急性颅内血肿：3天到3周以内发生

③慢性颅内血肿：超过3周

4、脑损伤的机制

⑴直接损伤

①加速性损伤

②减速性损伤

③挤压伤

⑵间接损伤

①传递性损伤

②挥鞭性损伤

③特殊方式损伤

⑶旋转损伤

㈡护理评估

1、健康史

⑴开放性脑损伤：锐器伤或火器伤直接造成

⑵闭合性脑损伤：钝性暴力或间接暴力

2、身心状况

⑴脑震荡

脑震荡是指颅脑外伤后出现一过性脑功能障碍,无肉眼可见的神经病理改变,但显微镜下可见神经组织结构紊乱

临床表现：

①立即出现短暂的意识障碍，一般不超过30分钟

②逆行性遗忘

③神经系统检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞,CT检查亦无阳性发现

⑵脑挫裂伤

临床表现：

①意识障碍:受伤后立即出现,一般超过30分钟

②头痛与恶心呕吐

③局灶症状与体征

④颅内压增高与脑疝

⑶颅内血肿

①硬脑膜外血肿

a.原发性脑损伤较轻

先昏迷，后清醒，最后又昏迷，即出现“中间清醒期”

b.原发性脑损伤较重

无“中间清醒期”

c.原发性脑损伤很轻或无

早期无意识障碍

②硬脑膜下血肿

a.急性：无“中间清醒期”，急性颅内压增高症状明显，脑疝症状出现较快

b.慢性：有局灶症状和体征，颅内压增高症状出现较晚

3、诊断检查

⑴脑脊液检查

⑵头颅X线摄片

⑶CT扫描

硬膜外血肿：双凸镜形或弓形密度增高影

硬膜外血肿：新月形或半月形密度增高影

⑷颅脑超声波

⑸脑血管造影                                                  

鉴别点	脑震荡	脑挫裂伤	颅内血肿
意识障碍	昏迷<30'	昏迷>30'	中间清醒期
生命体征	正常	改变	改变
定位征	无	有	明显
血性脑脊液	无	有	不定
脑疝	无	少见	多有
治疗原则	保守治疗	保守为主	手术为主

㈢护理诊断

1、潜在并发症

脑疝、出血

2、清理呼吸道无效    与意识水平降低有关

3、有误吸的危险    与反射活动降低有关

4、体温调节无效    与脑干受损有关

5、低效性呼吸型态    与严重脑挫裂伤或脑干损伤有关

6、有感染的危险    与损伤、手术和脑室引流有关

7、有体液不足的危险    与呕吐、高热、高渗利尿剂应用、尿崩症和不能正常进食等有关

8、营养失调    与呕吐、长期不能正常进食有关

9、疼痛    与颅内压增高和手术切口有关

10、有外伤的危险    与癫痫抽搐、躁动、感觉障碍等有关

11、排尿异常    与排尿反射障碍有关

12、便秘    与大量、长期应用高渗利尿剂及卧床有关

13、语言沟通障碍    与语言中枢受损有关

㈣护理措施

1、治疗原则

⑴开放性脑损伤：清创缝合术

⑵闭合性脑损伤：手术治疗颅内压增高和脑疝

2、具体护理措施

⑴保持呼吸道通畅

⑵病情观察

①意识状态的观察

②生命体征的观察

③瞳孔的观察

④神经系统体征

⑶颅内压的监测

⑷体位

⑸控制脑水肿

⑹防治水、电解质代谢和酸碱平衡的失调

⑺预防感染

⑻营养支持

⑼对症护理与并发症处理

①排尿异常

②躁动的护理

③便秘

④高热的处理

⑤五官及皮肤护理

⑥外伤性癫痫

⑦消化道出血的护理

⑧外伤性尿崩症的护理

⑽手术前后的护理

术后并发症的观察和护理

①出血

②感染

③中枢性高热

④尿崩症

⑤胃出血

⑥顽固性呃逆

⑦癫痫发作

⑾健康教育

【课堂小结】

通过该堂课的教学，重点要求学生掌握好颅内压增高病人的诊断、主要护理措施以及头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤病人的诊断和主要护理措施。

【课后练习】

1、什么是颅内压增高？简述其主要的身心状况改变。

2、简述颅内压增高的护理措施。

3、简述颅底骨折的身心状况。

4、简述脑脊液漏的主要护理措施。

5、简述脑震荡及脑挫裂伤的身心状况。

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