(一)医疗文件的重要性 ★

1．医疗文件反映了病人患病及治疗的全过程，是临床工作的原始文件记录，为医疗、护理、教学和科研工作提供了重要的依据。

2．完整的医疗文件记录，为病人再次入院的诊断、治疗、护理等工作提供重要依据，有利于对疾病作出更细致和全面的判断。

3．医疗文件为疾病的调查、传染病管理、流行病的研究等工作提供了医学统计的原始材料。

4．医疗文件也是法律上的证明文件，在发生医疗纠纷时，在调查处理过程中都要依据病案记录加以判断，明确法律责任。

5．医疗文件还反映了医院的医疗护理质量，是衡量一个医院的工作与科学管理水平的重要标志之一。

(二)医疗文件的书写要求及保管要求 ★

1．书写要求

(1)记录必须及时、准确、完整，内容简明、扼要、实用，医学术语应用确切。

(2)字体清楚、端正，不可任意涂改或剪贴。如有错误，应在相应文字上画双横线，就近书写正确文字并签全名。

(3)眉栏、页码填写完整，记录者签全名，以明确责任。

(4)分别使用红、蓝色钢笔书写，格式规范。

2．保管要求

(1)医疗文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。

(2)注意保持医疗文件清洁、完整，防止破损、污染、拆散、丢失，收到化验单等检验报告单应及时进行粘贴。

(3)按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。

(4)医疗文件妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定的保存期限保管。

3．病案的排列

按规定顺序排列，使其规格化、标准化，便于管理和查阅。

(1)住院病人的病案排列见第四章。

(2)出院病人的病案排列见第四章。